Ambiti di intervento psicoterapeutico

Disturbi del Comportamento Alimentare

disturbi alimentari

I Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) comprendono l’Anoressia Nervosa, la Bulimia Nervosa, il Disturbo da Alimentazione Incontrollata e i Disturbi dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificati (NAS).
I criteri diagnostici che nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-IV, APA 2004) definiscono l’Anoressia Nervosa, la Bulimia Nervosa ed il Disturbo da Alimentazione  Incontrollata sono in sintesi:

ANORESSIA NERVOSA:
1. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l’età e la statura (presenza di peso corporeo inferiore all’85% di quello previsto, con indice di massa corporea pari o inferiore a 17.5);
2. Eccessiva valutazione e controllo della forma del corpo e del peso; autovalutazione centrata principalmente o esclusivamente sulla forma del corpo, sul peso e sulla capacità di controllarli;
3. Amenorrea, ossia assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi; una donna viene considerata amenorroica se i suoi cicli si manifestano solo a seguito di somministrazione di ormoni (es. estrogeni).
Sottotipo: Con Restrizioni / Con abbuffate-Condotte di eliminazione

BULIMIA NERVOSA:
1. Ricorrenti abbuffate. Un’ “abbuffata” è un episodio di alimentazione durante il quale viene ingerita una quantità di cibo oggettivamente grande; il soggetto sperimenta durante questo episodio un senso di perdita di controllo;
2. Ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso (es. vomito auto-indotto, abuso di lassativi, diuretici, digiuno o esercizio fisico eccessivo)
3. Eccessiva valutazione e controllo della forma del corpo e del peso; autovalutazione centrata principalmente o esclusivamente sulla forma del corpo e il peso e sulla capacità di controllarli, come nell’Anoressia nervosa.
Sottotipo: Con Condotte di eliminazione / Senza Condotte di eliminazione


DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA (BINGE EATING DISORDER):
Ricorrenti abbuffate, generalmente non associate ai comportamenti compensatori inappropriati (purging) presenti nella Bulimia Nervosa.
Tale disturbo è spesso correlato ad Obesità.

DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE NAS:
Tale classificazione costituisce una categoria residua per i Disturbi Alimentari clinicamente significativi che non soddisfano i criteri diagnostici di Anoressia Nervosa o Bulimia Nervosa.
In essa rientrano le forme ‘sottosoglia’ (in cui, ad esempio, il peso corporeo è leggermente superiore alla soglia per l’Anoressia, oppure la frequenza delle abbuffate e dei comportamenti compensatori è inferiore ai criteri stabiliti per formulare una diagnosi di Bulimia), i casi ‘misti’, la Sindrome da Alimentazione Notturna, etc.


ANORESSIA NERVOSA e BULIMIA NERVOSA:  Caratteristiche cliniche 

distrubi alimentari 2Sulla base dei criteri diagnostici di Anoressia e Bulimia sopra tratteggiati si rileva come ciò che accomuna tali disturbi alimentari è la presenza di un’eccessiva valutazione e controllo della forma del proprio corpo e del peso corporeo.
In tal senso emerge come, mentre una persona che non soffre di Anoressia o Bulimia valuta se stessa sulla base delle proprie prestazioni percepite in una varietà di ambiti della sua vita quotidiana (es. capacità in ambito relazionale, scolastico, lavorativo, etc.), viceversa la persona con disturbo alimentare presenta una valutazione di sé (autostima) centrata principalmente sul suo peso corporeo, sulla forma del suo corpo e sulla propria capacità di controllare questi ultimi.
In conseguenza di tali criteri di valutazione del proprio valore emerge l’intensa preoccupazione per il proprio peso corporeo, la quale può manifestarsi mediante modalità differenti: mentre alcune si pesano ossessivamente, allarmandosi anche per le più piccole variazioni ponderali, viceversa altre rifiutano di conoscere il loro peso, mettendo in atto un autentico “evitamento” della bilancia. In entrambi i casi, i soggetti sono terrorizzati dall’aumento del loro peso.
Un comportamento simile si riscontra nei confronti della forma del corpo: molte pazienti controllano e scrutano continuamente il proprio corpo, focalizzando l’attenzione su alcune parti di esso, mentre altre evitano categoricamente di guardarsi allo specchio, sentendosi “grasse” e “orribili”, nonostante il loro oggettivo reale sottopeso o normopeso.
Dal terrore dell’aumento di peso consegue l’alterazione del comportamento alimentare caratteristica del disturbo, che si manifesta attraverso una restrizione dietetica determinata da regole alimentari estremamente rigide e inflessibili, le quali disciplinano il “quanto” e il “cosa” si deve mangiare.
Nella maggior parte dei casi, le regole dietetiche a cui si sottopongono le pazienti con DCA impongono una drastica riduzione della quantità totale di cibo ingerita, e vietano nettamente una grande quantità di alimenti, i cosiddetti “cibi proibiti”, costringendo la persona ad un’alimentazione progressivamente sempre più limitata ai pochi alimenti consentiti.
Spesso il soggetto si sforza di tenere a mente la somma di tutte le calorie ingerite durante la giornata, imponendosi di non superare per alcun motivo il totale (es. 600 Kcal) stabilito.
L’alterazione del comportamento alimentare ostacola gravemente le relazioni sociali, portando la persona ad un progressivo isolamento. Mangiare in pubblico può diventare fonte di forte ansia, le situazioni di festa sono fortemente temute per la previsione di dover mangiare di più, e di fronte ad altre persone.
L’abbuffarsi è un sintomo peculiare nei Disturbi Alimentari.
Con il termine “abbuffata” si intende un episodio di alimentazione in cui viene ingerita una grande quantità di cibo e durante il quale il soggetto sperimenta una sensazione di perdita di controllo.
In quasi tutte le pazienti, eccetto quelle con Disturbo da Alimentazione Incontrollata, l’abbuffata avviene in un contesto di grave restrizione dietetica cognitiva (tentativo di limitare il cibo ingerito), con o senza restrizione calorica (reale ipoalimentazione).
In relazione a tale sintomo, inoltre, si rileva come le emozioni dolorose, quali tristezza, ansia, senso di solitudine, rabbia, noia, etc., costituiscono spesso il fattore scatenante delle abbuffate, in quanto la persona si rifugia nel cibo al fine di trovare un momento di sollievo dalla sofferenza emotiva.
La frequenza delle abbuffate può variare da una o due volte alla settimana (quest’ultima costituisce la soglia critica per la diagnosi secondo il DSM-IV) a più volte al giorno.
In molti casi l’abbuffata è seguita da dolorosi “comportamenti di compensazione” quali vomito auto-indotto, uso improprio di lassativi e diuretici (purging), oppure da digiuno o esercizio fisico eccessivo finalizzato a compensare le calorie ingerite durante l’abbuffata.
Oltre alle abbuffate “oggettive” possono essere presenti le abbuffate “soggettive” in cui la quantità di cibo non è realmente eccessiva, che possono essere tormentose e dannose come le abbuffate oggettive, in quanto possono essere seguite da senso di colpa, disprezzo verso se stessa e condotte compensatorie.
Molte pazienti con Anoressia e Bulimia si sottopongono ad un esercizio fisico compulsivo, caratterizzato dalla sensazione soggettiva di essere spinto o obbligato all’esercizio, dal dare all’esercizio fisico priorità rispetto ad altre attività e allenarsi anche quando ciò può provocare un danno fisico.
Il costante pensiero fisso sul cibo e sul corpo diventa presto un’ossessione che invade la vita quotidiana della persona, privandola degli interessi, delle attività, delle emozioni piacevoli che provava prima dell’insorgere del disturbo.
Un grave sintomo quasi sempre presente è l’alterazione della propria immagine corporea, ovvero la percezione irrealistica del proprio corpo, la quale influenza pericolosamente gli stati d’animo ed i comportamenti quotidiani.
In tal senso, spesso per la persona che soffre di Anoressia l’immagine del proprio corpo che lo specchio rimanda ai loro occhi è quella di una ragazza coi fianchi troppo larghi, con le cosce troppo grosse, etc. Per le persone che soffrono di Bulimia l’angoscia verso le forme del corpo può essere ancora più intensa e dolorosa, poiché il peso normale è generalmente percepito come un peso abnorme e viene vissuto con forte disagio e vergogna.
Depressione e ansia sono particolarmente frequenti, e molte persona con DCA soddisfano i criteri che consentono di diagnosticare un Disturbo dell’Umore o di Ansia. I sintomi depressivi sono presenti soprattutto tra le pazienti che presentano abbuffate, mentre i sintomi di ansia tendono ad essere diffusi nelle persone con alti livelli di restrizioni alimentare.
Spesso è presente una ‘migrazione diagnostica’ tra le differenti forme di DCA, in cui il disturbo tende ad esordire con una rigida restrizione dietetica, a cui segue la perdita del controllo alimentare e lo sviluppo delle abbuffate. In tal modo, si verifica una migrazione del disturbo dall’Anoressia alla Bulimia.
Una caratteristica determinante è la “negazione” della malattia (più intensa e frequente nelle pazienti anoressiche, le quali generalmente presentano una scarsa motivazione e una forte ambivalenza nella fase iniziale del trattamento, giungendo alla psicoterapia in seguito alle insistenze da parte dei genitori o del partner), ovvero la difficoltà della persona a riconoscere molti comportamenti come sintomi e segni di un disturbo; in tal senso si rileva come la restrizione alimentare, i comportamenti di controllo e di eliminazione sono spesso fortemente egosintonici.
La persona appare imprigionata in una meccanismo che crea e mantiene il disturbo, vittima della tirannia della restrizione dietetica ma incapace di ribellarsi, in quanto nonostante la sofferenza che si infligge combattendo quotidianamente una dolorosa battaglia contro i morsi della fame, essa considera l’obbedienza a regole dietetiche “estreme” non come un comportamento psicopatologico e pericoloso per la propria salute, bensì come dimostrazione di “autocontrollo”. Viceversa, anche una minima trasgressione a tali regole, lungi dall’essere configurata come l’inevitabile emergere dell’istinto biologico della fame, viene giudicata come “un errore gravissimo”, come la prova della propria “mancanza di forza di volontà”, innescando in tal modo un’autodenigrazione durissima che alimenta la scarsa autostima, la quale spesso costituisce proprio l’origine del problema alimentare.

Complicanze fisiche in ANORESSIA NERVOSA e BULIMIA NERVOSA
Di seguito sono delineati alcune delle numerose complicanze fisiche che si verificano nei disturbi Anoressia e Bulimia, conseguenti alla perdita di peso ed alle condotte eliminative utilizzate (vomito auto-indotto, abuso di lassativi, diuretici, etc.).
Si rende necessaria un’accurata valutazione medica finalizzata ad esaminare lo stato fisico della paziente.

Lanoressia-Il-corpo-Invisibile-quadrato-300x300La perdita di peso è associata a complicanze fisiche quali:
riduzione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca (elevato rischio di aritmia cardiaca)
riduzione della temperatura corporea (la diminuzione della temperatura corporea può causare sensazione di freddo intensa)
deterioramento della forza ossea (rischio di osteoporosi e fratture)
assottigliamento, secchezza o perdita dei capelli
“lanugo” (comparsa di peluria su viso, addome, schiena, braccia)
pelle secca
riduzione del sonno
palmi delle mani e dei piedi giallo-arancio
arresto del ciclo mestruale (amenorrea)


download VOMITO 2Il vomito auto-indotto e l’abuso di lassativi sono associati a complicanze fisiche quali:

rigonfiamento delle ghiandole salivari
reflusso gastroesofageo
erosioni dello smalto dentale, carie dentali
affaticamento
disidratazione
gonfiore addominale
rigonfiamento dei piedi e delle caviglie
ulcere o lacerazioni della mucosa della bocca o della gola
costipazione, crampi gastrici
intorpidimento e formicolio degli arti
capogiri, debolezza, svenimenti

Indice di Massa Corporea (IMC) nei Disturbi Alimentari
L’indice di Massa Corporea consente di rappresentare il peso della persona in relazione alla sua altezza. Esso è costituito dal peso (in Kg) diviso per il quadrato dell’altezza (in m).
Significativamente sottopeso   17.5 o inferiore
Sottopeso                                     17.6-18.9
Peso basso                                    19.0-19.9
Peso normale                               20.0-24.9
Sovrappeso                                   25.0-29.9
Obesità                                          30.0 o maggiore

DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA (BINGE EATING DISORDER):  Caratteristiche cliniche
Il Disturbo da Alimentazione Incontrollata è caratterizzato dalla presenza di episodi ricorrenti di abbuffate, generalmente non seguite dalle condotte di compensazione tipiche nella Bulimia Nervosa.
Nei soggetti con Disturbo da Alimentazione Incontrollata, anche se può essere occasionalmente riscontrata qualche condotta compensatoria (vomito auto- indotto, uso di lassativi e/o diuretici, digiuno o esercizio fisico eccessivo), non si rileva un utilizzo sistematico del ‘purging’ per controbilanciare le conseguenze delle abbuffate.

La maggior parte delle ricerche effettuate ha evidenziato una forte associazione tra Disturbo da Alimentazione Incontrollata e Obesità.
Rispetto a ciò, infatti, emerge come la maggior parte dei soggetti con tale disturbo presenta sovrappeso (IMC > 25) o obesità (IMC > 30), differentemente dalle pazienti bulimiche che sono generalmente normopeso.

Le persone che soffrono di Disturbo da Alimentazione Incontrollata mostrano un’alimentazione caotica, discontrollata, con un elevato introito di cibo sia durante i pasti che fuori pasto, ovvero generalmente sono presenti sia frequenti abbuffate che alimentazione eccessiva ai pasti stabiliti (colazione, pranzo, cena).
Pertanto, differentemente dalle pazienti bulimiche, non sono presenti elevati livelli di restrizione alimentare tra gli episodi di abbuffate.

Inoltre, differentemente da ciò che accade nella Bulimia, generalmente le persone con Disturbo da Alimentazione Incontrollata non attribuiscono un’eccessiva importanza alla magrezza nella valutazione di se stesse.
La maggior parte delle persone che soffrono di questo disturbo, infatti, tende ad accettare un peso normale o leggermente al di sopra della norma; tuttavia, è presente una intensa insoddisfazione e disprezzo nei confronti del proprio corpo.

Molto spesso si rileva comorbilità tra Disturbo da Alimentazione Incontrollata e Depressione, ed emerge una stretta associazione tra peggioramento del tono dell’umore e aumento delle abbuffate.
Relativamente a ciò, infine, assume rilevanza evidenziare come il peso eccessivo e le abbuffate spesso contribuiscono all’insorgenza o all’acuirsi della sintomatologia depressiva, in quanto la sensazione di ‘perdita di controllo’ vissuta durante le abbuffate è estremamente egodistonica, e conduce la persona ad acuire sempre più la sfiducia nelle proprie capacità di gestire l’alimentazione ed il disprezzo verso se stessa ed il proprio corpo.

Complicanze fisiche nel DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA
Le più frequenti complicanze mediche che si rilevano nei pazienti con Disturbo da Alimentazione Incontrollata sono le complicanze legate alla presenza di Obesità (IMC 30 o maggiore), quali i problemi cardiovascolari, metabolici (es. diabete, dislipidemie), problemi osteo-articolari, gastrointestinali, respiratori (dispnea, apnee notturne).

 

AUTORE: Dott.ssa Mariangela Gaudio – Psicologa Psicoterapeuta
Sito Web Psicoterapia dei Disturbi del Comportamento Alimentare

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