Ambiti di intervento psicoterapeutico

Disturbo Ossessivo Compulsivo

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Caratteristiche cliniche nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo

Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) è caratterizzato dalla presenza di pensieri, immagini o impulsi ricorrenti che creano allarme nella persona, costringendola a mettere in atto comportamenti ripetitivi o azioni mentali.

Le ossessioni sono pensieri, immagini o impulsi che si presentano molto frequentemente nella mente e sono percepite dalla persona come al di fuori del suo controllo, disturbanti e intrusive, ovvero egodistoniche.
Quando la persona non è assalita dall’ansia provocata da tali pensieri, essa riesce a riconoscere che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive o irragionevoli. Spesso le persone che soffrono di disturbo ossessivo compulsivo si preoccupano in modo eccessivo o irragionevole dello sporco e dei germi o sono ossessionate dall’idea di contaminarsi o contaminare gli altri. In altri casi i soggetti sono terrorizzati dalla paura di avere inavvertitamente fatto del male a qualcuno (ad esempio, durante la manovra con l’auto per uscire da un parcheggio), di poter perdere il controllo di sé e diventare aggressivi in certe situazioni, di poter contrarre malattie infettive o di fare cose imbarazzanti in pubblico, anche se di solito riconoscono che tutto ciò non è realistico. Le ossessioni sono accompagnate da emozioni molto spiacevoli, quali ansia, disgusto, senso di colpa, disagio, oppure dal dubbio e dalla sensazione di non aver fatto le cose nel “modo giusto”.

Le ossessioni differiscono chiaramente dalle normali preoccupazioni per il fatto che, mentre queste ultime sono paure relative ad eventi negativi realistici della vita quotidiana, viceversa le ossessioni sono eccessive e prive di una base razionale, ovvero si riferiscono a rischi ritenuti dalla maggior parte delle persone come improbabili.
Tuttavia, la capacità di riconoscere che le ossessioni e le compulsioni manifestate sono eccessive o irragionevoli (insight) può non essere presente nella persona affetta da disturbo ossessivo compulsivo (v. articolo “Autocritica e insight nel Disturbo Ossessivo Compulsivo“).

Le compulsioni, definite anche rituali o cerimoniali, sono comportamenti ripetitivi (pulire, controllare, allineare, etc.) o azioni mentali (contare, pregare, ripetere mentalmente delle parole, etc.) messi in atto per ridurre l’ansia provocata dai pensieri, dalle immagini o dagli impulsi ossessivi.
Esse sono sufficientemente gravi da far impiegare molto tempo  o interferire significativamente con le normali abitudini della persona, con il funzionamento lavorativo o scolastico, o con le attività o relazioni sociali usuali.
Le compulsioni, tuttavia, costituiscono un tentativo di soluzione al forte disagio provato, una strategia disfunzionale per cercare di ottenere un controllo sull’ansia.
A tal fine, ad esempio, le persone affette da un’ossessione relativa alla contaminazione spesso lavano così frequentemente ed eccessivamente le loro mani da arrivare a provocarsi delle escoriazioni. Altre sentono il bisogno di controllare ripetutamente di aver chiuso il gas, terrorizzate dall’ossessione di far scoppiare la loro casa; altre ancora si sentono costrette a contare specifici oggetti più e più volte, in preda al pensiero di averli perduti.
In generale tutte le compulsioni che includono la pulizia, il lavaggio, il controllo, l’ordine, il conteggio, la ripetizione ed il collezionare si trasformano progressivamente in rigide regole di comportamento, giudicate dagli altri (es. familiari) come bizzarre e francamente eccessive. Le compulsioni assumono spesso un carattere talmente abituale e ripetitivo che vengono attuate, a scopo preventivo, anche in assenza di ossessioni. Diventano azioni precise prestabilite, eseguite con cura meticolosa, che non possono in alcun modo essere interrotte o modificate nella loro sequenza.

Circa l’80% dei pazienti affetti da tale disturbo ha sia ossessioni che compulsioni, mentre meno del 20% ha solo ossessioni o solo compulsioni.

Le ricerche hanno rilevato che i pensieri intrusivi negativi che caratterizzano le ossessioni non sono un fenomeno circoscritto a chi è affetto da disturbo ossessivo compulsivo, bensì sono molto comuni in tutti gli individui.
In tale direzione, emerge come non esistono differenze di contenuto tra le ossessioni cliniche, che si evidenziano nelle persone affette da tale forma di psicopatologia, e i pensieri intrusivi di comune riscontro, bensì vi sono soltanto differenze quantitative, ovvero nelle persone che soffrono di disturbo ossessivo compulsivo la frequenza delle ossessioni è notevolmente superiore, persistono per periodi di tempo più lunghi, creano maggiore disagio e determinano maggiore difficoltà di allontanamento volontario.

Le diverse tipologie di Disturbo Ossessivo-Compulsivo

Nella pratica clinica è possibile distinguere varie tipologie di disturbo ossessivo-compulsivo, talvolta presenti in concomitanza:

  • Ossessioni sulla contaminazione (v.articolo): si tratta di ossessioni e compulsioni connesse a irrealistici (o improbabili) contagi o contaminazioni. Le persone che ne soffrono sono tormentate dall’insistente pensiero che loro stessi, o qualcuno dei loro familiari, possa ammalarsi entrando in contatto con qualche invisibile germe o sostanza tossica.
    La contaminazione temuta può essere anche relativa a “sporco” di natura sociale (il tossicodipendente, il barbone, l’anziano, etc.) o metafisica (il male, il diavolo, etc.). In alcuni casi,  non vi è il timore di malattia, ma soltanto un forte senso di disgusto nell’entrare in contatto con certe sostanze. In genere, tuttavia, determinati luoghi (ad esempio, bagni pubblici, cassonetti dell’immondizia, giardini, autobus o cabine telefoniche, etc.) vengono accuratamente evitati, così come qualunque luogo che possa essere seppur minimamente “sporco”.
    Se la persona ritiene di essere entrata in contatto con uno degli agenti “contaminanti”, si sente costretta a mettere in atto una serie di rituali di accurato lavaggio, pulizia, sterilizzazione o disinfezione, finalizzati a neutralizzare l’azione dei germi ed a tranquillizzarsi rispetto alla possibilità di contagio, o semplicemente a liberarsi dalla intollerabile sensazione di disgusto provata.
    Tali rituali, fra cui i più comuni sono il lavaggio ripetuto e ritualistico delle mani e del corpo, dei vestiti, dei cibi e di altri oggetti personali, coinvolgono spesso i familiari, che vengono costretti dal paziente ad evitare luoghi “contaminati” e a lavarsi più del necessario.
  • Ossessioni da controllo: si tratta di ossessioni e compulsioni implicanti controlli protratti e ripetuti in maniera irragionevole, al fine di rimediare o prevenire gravi disgrazie o incidenti. Le persone che ne soffrono tendono a controllare e ricontrollare sia per tranquillizzarsi riguardo al dubbio ossessivo di aver commesso qualcosa di grave e non ricordarlo, sia a scopo preventivo, per essere sicuri di aver fatto il possibile per prevenire qualunque possibile catastrofe.
    Il controllo compulsivo è quindi finalizzato a tranquillizzarsi riguardo all’intollerabile dubbio di non aver fatto tutto il necessario per prevenire eventuali disgrazie, oppure al dubbio di aver danneggiato qualcosa o qualcuno inavvertitamente senza essersene accorti.
    Anche questo tipo di rituali coinvolge spesso i familiari, i quali sono oggetto di continue richieste di rassicurazione ed a cui viene talvolta chiesto di effettuare controlli al posto della persona stessa.
  • Ossessioni pure: si tratta di pensieri o, più spesso, immagini relative a scene nelle quali la persona attua comportamenti indesiderati e inaccettabili, privi di senso, pericolosi o socialmente sconvenienti (es. aggredire qualcuno, avere rapporti omosessuali o pedofilici, tradire il partner, bestemmiare, compiere azioni blasfeme, offendere persone care, etc.), la cui presenza è interpretata dal soggetto come segno di una latente identità perversa, blasfema, aggressiva, etc.
    Le persone che soffrono di tale forma ossessiva generalmente non presentano azioni compulsive, bensì rituali mentali.
    Il disturbo ossessivo puro è quindi caratterizzato dalla preoccupazione costante riguardo all’avverarsi di certi eventi alquanto improbabili, ma intollerabili per il soggetto, spesso seguita da un dialogo interno volto alla rassicurazione; la persona cade in un angosciante bisogno di dimostrazione che ciò che teme non può essere vero ed inizia a ricercarne le prove nel passato e nel presente, tormentandosi alla ricerca della garanzia che il suo sospetto sia infondato.
  • Superstizione eccessiva: si tratta di un pensiero superstizioso portato all’eccesso. Chi ne soffre ritiene che il fatto di fare o non fare determinate cose, di pronunciare o non pronunciare alcune parole, di vedere o non vedere certe cose (es. carri funebri, cimiteri, manifesti mortuari, etc.), certi numeri o certi colori, di contare o non contare un numero preciso di volte degli oggetti, di ripetere o non ripetere particolari azioni il “giusto” numero di volte, sia determinante per l’esito degli eventi.
    E’ il caso della persona che ritiene che certi numeri siano sfortunati e che, dopo averli visti, rimane in ansia finché non ne neutralizza l’effetto “porta sfortuna” vedendo altri numeri “fortunati”. Oppure della persona che teme di pensare a certi eventi negativi (morte, incidenti, etc.) mentre effettua alcune operazioni (es. parlare, scrivere, leggere, mangiare, camminare, etc.), in quanto crede che il pensiero negativo potrebbe in qualche modo “imprimersi” e trasformarsi in realtà; in tale prospettiva, l’effetto può essere scongiurato soltanto ripetendo l’atto (es. cancellando e riscrivendo la stessa parola, pensando a cose positive) o facendo qualche altro rituale “anti-sfortuna”.
  • Ossessioni di ordine e simmetria: chi ne soffre non tollera assolutamente che gli oggetti siano posti in modo anche minimamente disordinato o asimmetrico, perché ciò gli procura una sgradevole sensazione di mancanza di armonia e di logicità. Libri, fogli, penne, asciugamani, videocassette, cd, abiti nell’armadio, piatti, pentole, tazzine, devono risultare perfettamente allineati, simmetrici e ordinati secondo una sequenza logica (es. dimensione, colore, ecc.).
    Quando ciò non avviene la persona trascorre ore del suo tempo a riordinare ed allineare questi oggetti, fino a sentirsi completamente tranquilla e soddisfatta.
  • Ossessioni di accumulo/accaparramento: è un tipo di ossessione piuttosto rara, caratterizzata dalla tendenza a conservare ed accumulare oggetti insignificanti e inservibili (es. riviste e giornali vecchi, pacchetti di sigarette vuoti, bottiglie vuote, asciugamani di carta usati, confezioni di alimenti, etc.), per la paura di gettare via qualcosa che “un giorno o l’altro potrebbe servire..”. La persona prova intenso disagio nel momento in cui le si chiede di gettar via qualcosa. Questo tipo di comportamento, normale entro un certo limite finché si tratta di oggetti che hanno un valore affettivo, assume caratteristiche patologiche nel momento in cui lo spazio occupato dalle “collezioni” diventa tale da sacrificare la vita della persona e dei suoi familiari. La persona con tale forma di DOC spesso non riesce a rendersi conto, se non parzialmente, dell’eccesso in cui incorre, a differenza dei pazienti con disturbi da contaminazione o da controllo, che sono solitamente critici riguardo ai loro rituali. Sono le famiglie a non tollerare più l’invadenza di certi oggetti e a richiedere il trattamento terapeutico.
  • Compulsioni mentali: non costituiscono una reale categoria a parte di disturbi ossessivi, perché la natura delle ossessioni può essere una qualunque delle precedenti. Coloro che ne soffrono, pur non presentando alcuna compulsione esternamente visibile, come nel caso delle ossessioni pure, effettuano precisi cerimoniali mentali (contare, pregare, ripetersi frasi, formule, pensieri positivi o numeri fortunati) per scongiurare la possibilità che si avveri il contenuto del pensiero ossessivo e ridurre di conseguenza l’ansia. E’ il caso della persona che, pensando automaticamente ad un’offesa al defunto, nel momento in cui vede una tomba, o ad una bestemmia nel momento in cui vede un riferimento a delle sacralità, tenta di scongiurare la “inevitabile” punizione divina ripetendo mentalmente, o talvolta bisbigliando, ben precise preghiere o formule magiche.

L’evitamento delle situazioni che innescano il circolo ossessione-compulsione

Alcuni pazienti che soffrono di disturbo ossessivo compulsivo tendono a porre costanti richieste di rassicurazione ai familiari ed agli amici, riguardo alle proprie preoccupazioni. Ad esempio, se temono la contaminazione, chiedono spesso se certi oggetti o certi cibi sono stati lavati, se nessuno ha toccato le loro cose, se gli altri si sono lavati dopo essere stati in bagno o dopo aver toccato animali o cose “sporche”. Se invece temono future disgrazie a causa di loro omissioni o dimenticanze (ossessioni da controllo), chiedono agli altri se hanno chiuso il gas, la porta di casa o la macchina, se hanno spento la luce o il fornello elettrico, etc. In ogni caso le richieste di rassicurazione assumono in tutto e per tutto la funzione di un comportamento tranquillizzante, al pari delle compulsioni.
La persona che soffre di disturbo ossessivo-compulsivo, inoltre, tende a mettere in atto un marcato evitamento di tutte quelle situazioni che tipicamente innescano i pensieri ossessivi, nel tentativo di controllarli e di non essere costretto a compiere i rituali.
Così chi teme la contaminazione con lo sporco evita di toccare qualunque oggetto che possa essere, anche lontanamente, non sterilizzato, apre le porte o accende le luci, in particolare nei luoghi pubblici, con i gomiti o con i piedi.
Chi teme di contaminarsi con il sangue o le siringhe evita di mettere le mani in posti in cui non possa controllare accuratamente che non vi siano aghi, non cammina sull’erba o sulla sabbia e tantomeno con le scarpe aperte e non tocca niente di rosso o che possa vagamente assomigliare a tracce di sangue.
L’ossessivo “puro” che, ad esempio, teme irrealisticamente di essere pedofilo, evita accuratamente di trovarsi in situazioni in cui può trovarsi esposto a corpi nudi di bambini, spesso smette di guardare la televisione, di leggere le riviste, di guardare le persone per strada.
Chi ha pensieri ossessivi a contenuto aggressivo evita metodicamente di avere a portata di mano oggetti contundenti o appuntiti, talvolta si fa controllare a vista da qualcun altro per essere certo di non commettere niente di grave e si mantiene a debita distanza dalle persone che teme maggiormente di aggredire.
Chi teme che certi numeri, parole, colori o altro portino sfortuna a sé stesso o ai suoi cari, evita di esporsi a tutte quelle situazioni in cui più facilmente può entrare in contatto con tali stimoli. Ad esempio, per quanto riguarda certi numeri, il paziente può non guardare più la televisione, l’orologio o i calendari.

Esordio e decorso del disturbo

Il disturbo ossessivo compulsivo può comparire in modo acuto, con sintomi importanti e improvvisi, oppure, più frequentemente, in modo subdolo e graduale (APA, 1994).
Nella maggior parte dei casi le persone non ricordano con esattezza quando sono comparsi i primi sintomi ossessivo-compulsivi, in quanto spesso essi si manifestano in modo insidioso, causando inizialmente solo una modesta sofferenza ed aggravandosi progressivamente. In tal senso, in genere si accentuano azioni ripetitive che esistevano già precedentemente all’esordio del disturbo.
In altri casi le persone sono in grado di riferire con precisione il momento dell’inizio dei sintomi: in questi casi il disturbo esordisce in modo improvviso, spesso a seguito di un evento vissuto dalla persona come fortemente stressante.
Se il disturbo ossessivo-compulsivo non viene trattato si possono delineare quattro tipi di decorso:
Decorso episodico: i sintomi sono presenti solo in alcuni periodi della vita di una persona, con nessun sintomo o sintomi minimi tra vari episodi acuti della durata di mesi o anni (tra i singoli episodi spesso il tipo di ossessione cambia). Ci può essere anche un solo episodio in tutta la vita della persona.
Decorso cronico fluttuante: i sintomi sono molto incostanti nel tempo, con miglioramenti e peggioramenti, ma non scompaiono mai del tutto. I frequenti alti e bassi sono in genere legati al livello di stress generale.
Decorso cronico stabile: i sintomi si manifestano gradualmente ma, poi, rimangono stabili nel tempo.
Decorso cronico ingravescente: è il più grave, e purtroppo il più comune. Generalmente i sintomi iniziano in modo graduale; ci sono periodi di peggioramento e periodi di stabilità, seguiti, poi, da nuovi peggioramenti.

I meccanismi cognitivi caratteristici della persona con Disturbo Ossessivo Compulsivo

Negli anni ’90 alcuni teorici cognitivisti, tra cui P. Salkovskis e G. Steketee, hanno individuato le peculiarità che contraddistinguono i meccanismi cognitivi delle persone che soffrono di DOC, tra i quali si rilevano:

  • Eccessivo senso di responsabilità: le persone affette da DOC, in particolar modo coloro che temono le conseguenze dannose delle proprie trascuratezze sugli altri, piuttosto che su se stessi, ritengono spesso che anche avere una minima influenza sull’esito di un determinato evento negativo equivalga ad esserne totalmente responsabile (v. articolo “Timore di colpa e iper-responsabilità nel Disturbo Ossessivo Compulsivo“).
  • Eccessiva importanza attribuita ai pensieri: per chi soffre di DOC, il fatto stesso che un pensiero venga formulato significa di per sé che esso è importante. Quasi tutte le persone ossessive ritengono che avere certi pensieri negativi sia moralmente deplorevole, perché significherebbe desiderare o augurarsi che essi si avverino, e pericoloso,  in quanto il pensiero potrebbe avere un’influenza sul reale accadimento degli eventi esterni.
  • Sovrastima della possibilità di controllare i propri pensieri: le persone che soffrono di DOC, non tollerando la presenza di pensieri negativi, fanno di tutto per contrastarli e liberarsi la mente, senza considerare che nessuna persona può decidere di non pensare a qualcosa, perché ha solo un controllo parziale sul proprio flusso di pensieri.
  • Sovrastima della pericolosità dell’ansia: le persone affette da DOC tendono ad interpretare lo stato confusionale che l’ansia può indurre come segno di un’imminente perdita di controllo o di essere sul punto di impazzire. Essi ritengono che il malessere fisiologico correlato all’ansia aumenti all’infinito o rimanga stabile nel tempo, al punto da diventare intollerabile o dannoso per l’organismo.

AUTORE: Dott.ssa Mariangela Gaudio – Psicologa Psicoterapeuta
sedi: Padova – Mirano (Venezia)

Si consiglia la lettura degli articoli:
“Comorbilità con Depressione nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo”,
Autocritica e insight nel Disturbo Ossessivo Compulsivo” ,
“Timore di colpa e iper-responsabilità nel Disturbo Ossessivo Compulsivo” ,
“Il dubbio patologico nel Disturbo Ossessivo Compulsivo”
“Disturbo Ossessivo Compulsivo: le reazioni emotive dei familiari”

 

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