Anoressia

Anoressia

I criteri diagnostici che nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali definiscono l’Anoressia Nervosa, sono in sintesi:

1. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l’età e la statura (presenza di peso corporeo inferiore all’85% di quello previsto, con indice di massa corporea pari o inferiore a 17.5);
2. Eccessiva valutazione e controllo della forma del corpo e del peso; autovalutazione centrata principalmente o esclusivamente sulla forma del corpo, sul peso e sulla capacità di controllarli;
3. Amenorrea, ossia assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi; una donna viene considerata amenorroica se i suoi cicli si manifestano solo a seguito di somministrazione di ormoni (es. estrogeni).

L’Anoressia Nervosa può essere divisa in 2 sottotipi diagnostici:
“Anoressia con restrizioni” e “Anoressia con abbuffate/condotte di eliminazione”.
Il sottotipo “con restrizioni” è caratterizzato dalla presenza di una rigida restrizione alimentare senza la presenza regolare di abbuffate o condotte di eliminazione.
Viceversa il sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione è definito dalla presenza di una rigida restrizione alimentare interrotta da abbuffate, da vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi o diuretici.

Sintomi e caratteristiche cliniche nell’Anoressia Nervosa

La persona che soffre di Anoressia Nervosa risulta gravemente sottopeso a causa della drastica diminuzione dell’alimentazione quotidiana. L’oggettivo stato di denutrizione ed emaciazione del proprio corpo non appare tuttavia percepito dalla persona, la quale nella maggior parte dei casi non si rende conto della propria effettiva condizione fisica, bensì si percepisce come “ancora grassa”, almeno in alcune parti del corpo (in genere cosce, glutei, addome), oppure si sente soddisfatta e rassicurata dalle forme corporee attuali.
Sulla base di tale grave alterazione della propria immagine corporea la persona vive con intenso terrore e strenue opposizione l’idea di recuperare un peso normale, in quanto ciò viene considerato come “tornare ad essere grassa”, e si mostra indifferente alle conseguenze del disturbo sul piano della salute fisica.
Tali rigide idee conducono frequentemente alla “negazione” del problema, da cui segue la resistenza oppure la ferma opposizione al trattamento del disturbo.

Nei soggetti con Anoressia Nervosa i criteri di valutazione di sé e l’autostima sono fortemente influenzati dalla forma fisica e dal peso corporeo.
La perdita di peso viene considerata come una straordinaria conquista ed un segno di ferrea autodisciplina, mentre l’incremento ponderale viene esperito come una inaccettabile perdita delle capacità di controllo.
Per evitare di recuperare peso la persona attua quotidianamente dei comportamenti sintomatici tipici del disturbo, quali seguire una dieta estrema e ferrea, fare esercizio fisico in maniera eccessiva, indursi il vomito dopo aver mangiato anche piccole quantità di cibo.

L’anoressia genera numerose e gravi conseguenze negative sul piano psicologico, sociale e fisico della persona.
Il pensiero è quasi costantemente focalizzato sul cibo e sulle calorie.
La capacità di concentrazione è spesso diminuita, anche se la persona può non esserne completamente consapevole perché si sforza di focalizzarsi su ciò che sta facendo (es. studiare, lavorare, etc.). In parte il peggioramento della concentrazione è dovuto alla presenza di pensieri ossessivi ricorrenti sul cibo e sull’alimentazione che interferiscono con la capacità di concentrarsi su altro.
Molte pazienti contano le calorie di tutto quello che mangiano, al fine di non superare quanto stabilito dalle regole alimentari. Spesso leggono libri di cucina o preparano sofisticate e ipercaloriche ricette per i familiari, fantasticando sul sapore di quei cibi ma riservando a se stesse i pochi alimenti ipocalorici consentiti.
Il pasto diventa come un rituale che spesso la persona vorrebbe svolgere in solitudine, lontana da sguardi esterni giudicanti.
Alcune persone ad esempio mangiano in modo molto lento, oppure sminuzzano il cibo in piccole parti.

Come precedentemente descritto, in alcune persone la restrizione dietetica è interrotta da abbuffate.
Rispetto a ciò, inoltre, si rileva come in molti casi si verifica una ‘migrazione diagnostica’ tra le differenti forme di DCA, in cui il disturbo tende ad esordire con una rigida restrizione dietetica, a cui segue la perdita del controllo alimentare e lo sviluppo delle abbuffate. In tal modo, si verifica una ‘migrazione’ del disturbo dall’Anoressia alla Bulimia.
Nell’Anoressia, similmente a ciò che avviene nella Bulimia, le abbuffate possono essere dettate dall’impulso, oppure essere accuratamente programmate (v. articolo abbuffate compulsive), e spesso l’abbuffata è seguita da comportamenti compensatori quale vomito auto-indotto o uso improprio di lassativi o diuretici (‘purging’), oppure da un successivo digiuno e un esercizio fisico intenso.

Parallelamente alla grave alterazione del comportamento alimentare, l’Anoressia influenza marcatamente l’umore della persona, che tende ad essere deflesso.
In alcuni casi, viceversa, è presente marcata iperattività, generalmente associata al desiderio di bruciare le calorie ingerite, ed umore euforico, altresì correlato al raggiungimento di quanto desiderato in termini di controllo del peso.
La persona che soffre di Anoressia tende a diventare sempre più solitaria, introspettiva, focalizzata su se stessa e chiusa nella sua routine quotidiana, perde interesse per le cose che un tempo le piacevano.
Sul piano psicologico, inoltre, spesso emerge forte irritabilità e nervosismo, e le relazioni con gli altri diventano molto tese e conflittuali. Gli altri possono essere vissuti con insofferenza e rabbiosità, soprattutto al momento dei pasti.
L’alterazione del comportamento alimentare ostacola gravemente le relazioni sociali, portando la persona ad un progressivo isolamento. Mangiare in pubblico può diventare fonte di forte ansia e disagio, le situazioni di festa sono fortemente temute per la previsione di dover mangiare di più, e di fronte ad altre persone.
Le persone che soffrono del disturbo da molto tempo spesso pensano che l’attuale modo di pensare sentirsi e comportarsi rifletta la loro personalità, mentre la loro vera personalità è mascherata dai sintomi del disturbo.

Spesso chi soffre di Anoressia Nervosa si impegna moltissimo nello studio o nel lavoro, presentando marcati tratti perfezionistici. Frequentemente il desiderio di raggiungere risultati elevati sottende un’autostima negativa oppure instabile, la persona avverte il bisogno di ricevere continue approvazioni dagli altri e di dimostrare a sé stessa di essere capace di riuscire in qualcosa.

Il bisogno di approvazione e la vulnerabilità alle critiche altrui si estende, soprattutto nelle persone in età adolescenziale, anche sul corpo. Spesso le battute sarcastiche sul proprio aspetto fisico da parte dei coetanei costituiscono la “molla” per iniziare pericolose diete, finalizzate a raggiungere, mediante una ‘magrezza’ che si trasforma gradualmente in ‘emaciazione’ o ‘scheletrismo’, la sicurezza in sé profondamente desiderata.
Le difficoltà legate all’autostima costituiscono sia un fattore di rischio nello sviluppo del disturbo alimentare, sia un importante fattore di mantenimento in quanto, considerandosi negativamente sulla maggior parte degli altri obiettivi e ambiti di vita desiderati, per molte pazienti anoressiche l’autostima e la sicurezza di sé poggiano sulla capacità di sopportare la fame.

Complicanze fisiche nell’Anoressia Nervosa

L’Anoressia Nervosa è associata a marcate complicanze fisiche secondarie al grave sottopeso. L’entità delle anomalie fisiche è dipendente dalla severità della deprivazione alimentare e delle condotte compensatorie.
A fronte di tale quadro sintomatico risulta sempre necessario che l’intervento psicoterapeutico sia affiancato da un’accurata valutazione medica finalizzata ad esaminare lo stato fisico della paziente.
In caso di presenza di gravi condizioni cliniche (es. severa o rapida perdita di peso con IMC molto basso, marcate complicazioni fisiche) il trattamento indicato è il ricovero ospedaliero in unità specializzate per la cura dei DCA.
La grande maggioranza delle anomalie fisiche provocate dal disturbo alimentare scompaiono gradualmente con il ripristino di un comportamento alimentare sano e di un adeguato Indice di Massa Corporea.

La grave perdita di peso nell’Anoressia è associata a complicanze fisiche quali:
riduzione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca (elevato rischio di aritmia cardiaca)
riduzione della temperatura corporea (la diminuzione della temperatura corporea può causare sensazione di freddo intensa)
deterioramento della forza ossea (rischio di osteoporosi e fratture)
assottigliamento, secchezza o perdita dei capelli
“lanugo” (comparsa di peluria su viso, addome, schiena, braccia)
pelle secca
riduzione del sonno
palmi delle mani e dei piedi giallo-arancio
arresto del ciclo mestruale (amenorrea)

l vomito auto-indotto e l’abuso di lassativi sono associati a complicanze fisiche quali:
alterazioni elettrolitiche
rigonfiamento delle ghiandole salivari
reflusso gastroesofageo
erosioni dello smalto dentale, carie dentali
affaticamento
disidratazione
gonfiore addominale
rigonfiamento dei piedi e delle caviglie
ulcere o lacerazioni della mucosa della bocca o della gola
costipazione, crampi gastrici
intorpidimento e formicolio degli arti
capogiri, debolezza, svenimenti

Indice di Massa Corporea (IMC) nei Disturbi Alimentari

L’indice di Massa Corporea consente di rappresentare il peso della persona in relazione alla sua altezza. Esso è costituito dal peso (in Kg) diviso per il quadrato dell’altezza (in m).
Significativamente sottopeso 17.5 o inferiore
Sottopeso 17.6-18.9
Peso basso 19.0-19.9
Peso normale 20.0-24.9
Sovrappeso 25.0-29.9
Obesità 30.0 o maggiore

Psicoterapia Cognitivo Comportamentale dei Disturbi alimentari

La Psicoterapia Cognitivo Comportamentale (CBT-E) dell’Anoressia Nervosa e della Bulimia Nervosa è focalizzata sull’individuazione e interruzione degli specifici processi cognitivi e dei comportamenti problematici implicati nel mantenimento del Disturbo Alimentare.

L’intervento psicoterapeutico si fonda sull’assunto secondo cui il nucleo psicopatologico centrale di tali Disturbi del Comportamento Alimentare (v. articolo) è costituito dall’eccessiva valutazione del peso, della forma del corpo e del controllo dell’alimentazione da parte della persona.
In tal senso si rileva che, mentre una persona che non soffre di Anoressia o Bulimia giudica se stessa in base alle proprie prestazioni percepite in vari ambiti della sua vita quotidiana (es. capacità in ambito relazionale, scolastico, lavorativo, etc.), viceversa la persona con Disturbo Alimentare manifesta una valutazione di sé (autostima) centrata prevalentemente o esclusivamente sul suo peso corporeo, sulla forma del suo corpo e sulla propria capacità di controllare questi ultimi.

Tale criterio di valutazione patologico sotteso all’autostima rappresenta un fattore di primaria importanza nel mantenimento dei disturbi dell’alimentazione. Relativamente a ciò, infatti, si evidenzia come la maggior parte dei sintomi presentati (es. desiderio di raggiungere e mantenere un peso molto basso, dieta ferrea, esercizio fisico eccessivo e compulsivo, vomito autoindotto, uso improprio di lassativi e di diuretici, etc.) rappresenta la conseguenza di questa convinzione problematica di base.
Strettamente connesse a tale aspetto sono le crisi bulimiche, ovvero le ‘abbuffate’ (v. articolo), le quali risultano essere l’effetto del costante sforzo di restringere in modo ferreo l’alimentazione evitando drasticamente determinati ‘cibi proibiti’, oppure costituiscono il tentativo disfunzionale attuato al fine di trarre sollievo da stati emotivi dolorosi (quali tristezza, ansia, senso di solitudine, rabbia, noia, etc.) che la persona sperimenta frequentemente.

Parallelamente a ciò, nelle persone che soffrono di un Disturbo Alimentare sono frequentemente presenti uno o più dei seguenti fattori psicologici problematici, i quali svolgono un importante ruolo nell’acuire i sintomi del disturbo, generando il mantenimento della situazione problematica:

• perfezionismo clinico;
• bassa autostima;
• difficoltà interpersonali.

A fronte di tale quadro sintomatologico, la Psicoterapia Cognitivo Comportamentale nei Disturbi dell’Alimentazione (CBT-E) utilizza strategie e procedure terapeutiche sequenziali finalizzate ad affrontare la specifica psicopatologia presentata dal paziente.
A tal fine, lo psicoterapeuta e la paziente lavorano assieme come una “squadra” per superare il disturbo dell’alimentazione, sulla base di una solida alleanza terapeutica.

In tale direzione, in seguito ad un’accurata valutazione psicodiagnostica, mirata all’individuazione della tipologia e della gravità della psicopatologia presentata, il trattamento psicoterapeutico prevede varie fasi ognuna delle quali persegue specifici obiettivi, condivisi tra psicoterapeuta e paziente.
A causa delle complicanze fisiche frequentemente presenti nei Disturbi Alimentari, è sempre necessario che al momento di inizio del percorso psicoterapeutico la paziente effettui una valutazione medica, mediante analisi del sangue ed eventuali ulteriori esami medici, finalizzata ad esaminare lo stato fisico.

La prima fase dell’intervento psicoterapeutico, maggiormente intensiva, prevede generalmente due sedute alla settimana ed è focalizzata su vari obiettivi fondamentali, quali la costruzione di una formulazione personalizzata dei processi di mantenimento del problema alimentare, l’instaurazione dell’automonitoraggio (diario alimentare quotidiano), il quale costituisce lo strumento fondamentale per la paziente ai fini di acquisire consapevolezza dei pensieri, delle emozioni e dei comportamenti connessi al problema e di facilitarne la correzione.
In tale fase iniziale, un obiettivo terapeutico che assume fondamentale importanza è l’identificazione degli specifici meccanismi di mantenimento del disturbo alimentare, dei quali la paziente dovrà acquisire consapevolezza e decidere di affrontarli durante il percorso psicoterapeutico.
Nelle pazienti fortemente ambivalenti verso la guarigione dal disturbo alimentare (come precedentemente esplicitato, l’iniziale ‘negazione’ del problema, la scarsa motivazione e la resistenza verso il cambiamento sono particolarmente frequenti soprattutto nell’Anoressia Nervosa), la fase iniziale dell’intervento è finalizzata soprattutto ad aiutare la paziente ad individuare e superare i motivi, le convinzioni e le paure che la costringono a mantenere la situazione attuale.

Tale fase risulta spesso la più difficile per la paziente a causa dell’intensa angoscia provocata dalle paure sottostanti il comportamento alimentare attuale, le quali ostacolano la capacità di decidere di guarire.

In seguito alla identificazione dei meccanismi di mantenimento del problema (ovvero sulla base della comprensione delle conseguenze deleterie che l’attuale modalità di alimentazione, le condotte compensatorie, il pensiero ossessivo sulle calorie e sul peso, i comportamenti di controllo del corpo, etc. generano sulla persona), il trattamento psicoterapeutico inizia ad intervenire sulla pianificazione dei pasti, sulla graduale e concordata regolarizzazione e normalizzazione dell’alimentazione, sulla gestione delle abbuffate e dei fattori scatenanti ad esse associate, sui comportamenti di compensazione.
Parallelamente, vengono individuate ed affrontate le regole alimentari sottese alla rigidissima restrizione ed ai cibi temuti, la persona inizia a valutare criticamente la validità delle paure e delle convinzioni da cui le regole discendono, ed impara gradualmente a correggerle ed a superarle.

In seguito all’alleviarsi dei sintomi ed alla valutazione dei progressi raggiunti rispetto agli obiettivi stabiliti tra paziente e psicoterapeuta, le sedute sono effettuate a cadenza settimanale, ed il percorso procede focalizzandosi sulle preoccupazioni per la forma del corpo (controllo e/o evitamento del corpo, confronto con il corpo degli altri, distorsione dell’immagine corporea, sensazione di ‘essere grassa’, etc.), sulla restrizione dietetica cognitiva e calorica, sugli eventi ed emozioni che influenzano negativamente l’alimentazione.
In direzione parallela rispetto al superamento dei sintomi caratteristici del DCA, l’intervento psicoterapeutico mira ai fattori psicologici che creano sofferenza alla persona e che costituiscono degli importanti fattori di mantenimento del disturbo alimentare, quali le problematiche legate all’autostima, gli stati ansiosi, le conflittualità interpersonali, le difficoltà relative alla gestione degli impulsi e degli stati d’animo dolorosi, etc.

Infine, durante la fase finale dell’intervento l’attenzione è centrata sul futuro della persona, ed il lavoro tra paziente e psicoterapeuta è finalizzato a consolidare e stabilizzare i cambiamenti cognitivi e comportamentali raggiunti, a valutare l’entità dei sintomi residui, ad affrontare le eventuali problematiche importanti individuali o interpersonali ancora presenti o recentemente emerse, ed a ridurre i rischi di ricaduta a lungo termine.

Il percorso di psicoterapia (trattamento ambulatoriale) è considerato il trattamento di elezione nella cura dei Disturbi del Comportamento Alimentare.
Tuttavia il trattamento ambulatoriale non può essere attuato nella circostanza in cui siano presenti alti livelli di gravità quali:
– Grave o rapida perdita di peso
– Gravi complicanze mediche
– Frequenza molto elevata di crisi bulimiche, vomito ed uso improprio di farmaci
– Multi-impulsività, comportamenti autoaggressivi, elevato rischio suicidario
– Elevata comorbilità psichiatrica (asse I e II).

In tali casi il tipo di intervento più adatto è generalmente il trattamento semi-residenziale in Day-Hospital, il ricovero ordinario o residenziale in strutture specializzate.

Motivazione e resistenza al cambiamento nei Disturbi Alimentari

Come precedentemente esplicitato, la buona riuscita dell’intervento psicoterapeutico CBT-E nei Disturbi Alimentari necessita di una solida alleanza ed un’attiva collaborazione tra paziente e terapeuta, ovvero la motivazione al cambiamento e l’impegno e lo sforzo del paziente nel seguire le indicazioni terapeutiche ricevute e nell’attuare i piccoli passi gradualmente indicati costituiscono le condizioni indispensabili per la possibilità del trattamento e per il suo buon esito.
I pazienti che manifestano un Disturbo Alimentare (soprattutto nei casi di Anoressia) presentano frequentemente una iniziale ‘negazione’ del problema, una scarsa o instabile motivazione intrinseca, ed una notevole difficoltà ad abbandonare determinate convinzioni sottese ai sintomi.
Ciò è generalmente provocato dalla caratteristica egosintonia dei sintomi, dal terrore di perdere il controllo.
Le difficoltà nella motivazione o nel miglioramento sintomatologico possono inoltre essere determinate dalla lunga durata del disturbo, dalla comorbilità con Disturbi di Personalità, dalla presenza di specifici sintomi, etc.
Inoltre, l’esito del trattamento può essere ostacolato da un ambiente familiare tendente a reagire ai sintomi con ostilità o viceversa con controproducente iperprotezione, con negazione della gravità del quadro clinico (in alcuni casi a causa della scarsa conoscenza del disturbo, in altri a causa di grave ansia che impedisce di accettare una realtà difficile, o infine a causa di immotivata diffidenza verso le figure professionali preposte alla cura del disturbo), oppure con aspettative irrealistiche legate ai tempi necessari alla persona affetta dal disturbo per raggiungere un miglioramento visibile.
In molti casi quest’ultimo fattore genera nella persona affetta dal disturbo alimentare reazioni emotive di intensa rabbia, ansia, vergogna, e scoraggiamento, che possono condurre ad arrendersi pur essendo in realtà vicine al raggiungimento di apparentemente piccoli ma in realtà grandi obiettivi.
Le persone che presentano specifici tratti caratteriali disfunzionali sottesi al Disturbo Alimentare (es. marcata impulsività, marcato evitamento di qualsiasi situazione temuta, sfiducia e difficoltà a chiedere l’aiuto degli altri, grave abbattimento di fronte alle difficoltà o ‘imperfezioni’ nell’esecuzione di quanto stabilito con il terapeuta con conseguente perdita di fiducia in se stessi, convinzione di dover risolvere qualsiasi problematica psicologica autonomamente, etc.), oppure Disturbi di Personalità conclamati in comorbilità con il Disturbo Alimentare, possono sperimentare maggiori difficoltà rispetto ad altri pazienti con la medesima diagnosi di disturbo alimentare sia nella fase di costruzione che nel mantenimento della motivazione al cambiamento, presentando un alto rischio di drop-out (interruzione prematura del trattamento).
In molti casi, ma non in tutti, tali problematiche iniziali riescono ad essere riconosciute e successivamente superate dalla persona.

AUTORE: Dott.ssa M. Gaudio – Psicologa Psicoterapeuta
sedi: Mirano (Venezia) – Padova

Si consiglia la lettura degli articoli:

“Psicoterapia dei Disturbi Alimentari”

“Anoressia”

“Bulimia”

“Disturbo da Alimentazione Incontrollata (Binge Eating Disorder)”

“Sindrome dell’Alimentazione Notturna”

“Abbuffata compulsiva”

“Il circolo vizioso dieta e abbuffate compulsive nei Disturbi Alimentari Anoressia e Bulimia”

“Abbuffate ed emozioni dolorose”

“Canoni socioculturali della bellezza femminile e Disturbi Alimentari”

“Psicoeducazione per i familiari nei Disturbi Alimentari”

 

Anoressia Nervosa ed Emotività Espressa nei genitori

Il presente contributo è mirato ad esaminare alcuni aspetti del ruolo che l’Emotività Espressa dei genitori di persone affette da Anoressia Nervosa può ricoprire nel perpetuarsi del disturbo oppure, al contrario, nel favorirne il miglioramento.
Da recenti studi sulla prevalenza dei Disturbi Alimentari (v. articoli correlati) emerge come il tasso di prevalenza lifetime dell’Anoressia Nervosa nella popolazione femminile è di circa 0,3-0,5 %, mentre quasi il 10% delle ragazze in età a rischio (tra i 15 e i 25 anni) manifesta un disturbo alimentare “parziale” o “subclinico”.
L’Anoressia Nervosa  genera un impatto profondo non soltanto sulla persona che ne è affetta ma anche sulla vita dei familiari.
In tal senso, la sintomatologia manifestata pone a durissima prova le capacità relazionali dei familiari, i quali sperimentano la sensazione di essere tiranneggiati dalle regole imposte dal disturbo dell’alimentazione e provano vissuti emotivi di intensa tensione e frustrazione.
Attualmente la ricerca scientifica, mediante molteplici studi trasversali e longitudinali finalizzati a valutare il ruolo delle interazioni familiari nell’eziopatogenesi dell’Anoressia Nervosa, ha attestato sia l’esistenza di una molteplicità di pattern relazionali differenti nelle famiglie delle persone che soffrono di Anoressia Nervosa, sia la presenza di un complesso intreccio di differenti fattori sotteso all’eziologia di tale Disturbo dell’Alimentazione.
In virtù di tali dati, attualmente non è più accettata l’ipotesi che vi sia una famiglia “tipica” che favorisce l’insorgenza della patologia.
Viceversa, vari studi hanno evidenziato come l’Emotività Espressa dei genitori può avere un ruolo importante nel mantenere o aggravare il disturbo dell’alimentazione oppure, al contrario, nel favorirne il miglioramento.

L’Emotività Espressa (EE) è un costrutto che riflette la modalità con cui un membro della famiglia esprime le proprie emozioni nei confronti di un altro componente affetto da un disturbo psicologico.
L’Emotività Espressa costituisce dunque un indicatore dell’intensità della risposta emotiva del familiare in un dato momento temporale, ed include cinque dimensioni: commenti critici, ostilità, eccessivo coinvolgimento emotivo, commenti positivi e calore.

Il primo strumento adottato per la misurazione di tale costrutto è stato la Camberwell Family Interview (CFI) ideata da Brown (1962); in seguito Magana e collaboratori (1986) introdussero un nuovo strumento, il Five Minute Speech Sample – FMSS, proposto come un metodo breve per la valutazione dell’EE.
In base a tali strumenti di misura, famiglie con elevata emotività espressa risultano più critiche, ostili e eccessivamente coinvolte emotivamente rispetto a quelle con bassa emotività espressa.

In relazione a ciò, Leff e Vaughn (1985) distinsero i familiari ad alta e bassa emotività in base a quattro caratteristiche:
1. Rispetto delle necessità relazionali del paziente: i familiari ad alta EE sono intrusivi, cercano il contatto con il paziente indipendentemente dalle sue richieste e vogliono esercitare un controllo su di essi; i familiari a bassa EE sono maggiormente capaci di adattarsi alle richieste e ai bisogni espressi dal paziente
2. Legittimazione della malattia: i familiari ad alta EE considerano il paziente responsabile delle sue azioni, anche di quelle che sono chiaramente dovute ai suoi sintomi, mentre i familiari a bassa EE cercano di capire le azioni del paziente e riconoscono quelle che sono legate alla sua patologia.
3. Aspettative per il paziente: i familiari ad alta EE nutrono aspettative piuttosto alte per il paziente, indipendentemente dalla sua patologia e dai suoi sintomi, i familiari a bassa EE nutrono invece aspettative realistiche e tollerano meglio livelli di funzionamento sociale anche molto bassi.
4. Risposte emotive: i familiari ad EE rendono in modo a volte eccessivamente drammatico le loro reazioni ai sintomi del familiare e tendono ad assumere atteggiamenti rigidi in risposta ai suoi momenti di crisi. I familiari a bassa EE sono capaci di controllare la loro emotività e sanno adottare risposte flessibili.

Nell’ambito dei Disturbi Alimentari, vari studi (Szmukler et al., 1985, Le Grange et al. , 1992, Van Furth et al, 1996, Hedlund et al. 2003, Sepulveda et al., 2009) hanno evidenziato che l’Emotività Espressa costituisce un importante fattore prognostico nell’esito del trattamento, dimostrando come un’alta emotività espressa nelle famiglie è associata a un maggiore tasso di drop-out, di ricadute, ed a un esito di trattamento più scadente. In particolare, i commenti critici sembrano avere un impatto negativo sull’esito del trattamento.

Parallelamente a ciò, gli studi realizzati hanno confermato che il calore genitoriale riveste un ruolo importante nel favorire un esito positivo del trattamento.
In merito a tali dati, è stato ipotizzato che la presenza di un temperamento ansioso e la tendenza ad essere eccessivamente sensibili alle ricompense rende le persone con Anoressia Nervosa particolarmente vulnerabili ai commenti critici.
I risultati delle ricerche, dunque, confermano come un alto livello di emotività espressa, ovvero una “temperatura emotiva” negativa presente nel clima famigliare, costituisce un fattore perpetuante nell’Anoressia.
In tal senso, la critica e l’ostilità contribuiscono a mantenere il disturbo dell’alimentazione perché favoriscono nella figlia lo sviluppo di emozioni negative (es. rabbia, colpa, vergogna) ed autosvalutazione.
Inoltre, maggiori sono la critica e l’ostilità nei confronti del comportamento della figlia, più tenace diventa il suo controllo su alimentazione, peso e forme corporee.

Parallelamente, genitori eccessivamente coinvolti a livello emotivo favoriscono la regressione della figlia diventando iperprotettivi ed ipercontrollanti.

Riuscire a ridurre il livello di emotività espressa è perciò di fondamentale importanza per aiutare la persona ad abbandonare i comportamenti sintomatici.

Attualmente non è stata raggiunta una conoscenza chiara ed esaustiva dei fattori che generano nei familiari lo sviluppo di un’elevata EE.
Tuttavia l’evidenza clinica ed alcuni studi suggeriscono che alcune variabili importanti sono:
– il tipo di informazioni possedute dai genitori circa il disturbo alimentare e la modalità di interpretazione dei sintomi;
– la durata di malattia della figlia;
– la presenza di disturbi psicologici nei genitori.

Rispetto a ciò, infatti, si rileva come in molti casi la scarsa conoscenza del disturbo Anoressia Nervosa, unitamente a determinate caratteristiche individuali, possono causare interpretazioni scorrette dei comportamenti patologici e generare nei genitori reazioni disfunzionali di criticismo o iper-protettività che contribuiscono al mantenimento del disturbo.
In tal senso, ad esempio, per quanto riguarda le informazioni erronee relative alla malattia, la credenza che il disturbo alimentare rappresenti una vendetta verso i genitori può stimolare reazioni ostili nei confronti della figlia oppure, al contrario, generare sensi di colpa ingiustificati e condurre i genitori ad assecondare ogni richiesta della figlia.

Parallelamente la convinzione che per guarire basti la forza di volontà può impedire di cogliere e apprezzare gli sforzi che la persona anoressica compie nella direzione del cambiamento, e non permette di comprendere l’ansia e le difficoltà che inevitabilmente essa sperimenta durante il percorso terapeutico.
Inoltre, il livello di EE appare correlato con la durata di malattia, ovvero le reazioni disfunzionali dei genitori aumentano in relazione all’aumentare della durata del disturbo.

Infine, elevati livelli di EE potrebbero dipendere da disturbi dell’umore nei genitori.
In merito a ciò vari studi (Winn et al., 2007; Kyriacou, Treasure & Schmidt, 2008, Perkins, Winn, Murray, Murphy, & Schmidt, 2004; Treasure et al., 2001), hanno constatato che molto spesso i familiari di pazienti con DCA manifestano una sintomatologia ansiosa e depressiva clinicamente significativa, isolamento sociale ed un elevato burden soggettivo.

Collaborazione dei familiari e motivazione al cambiamento nei Disturbi Alimentari
Assume rilevanza evidenziare che la buona riuscita dell’intervento psicoterapeutico nei Disturbi Alimentari necessita di una solida alleanza e di un’attiva collaborazione tra paziente e terapeuta, ovvero la motivazione al cambiamento e l’impegno e lo sforzo del paziente nel seguire le indicazioni terapeutiche ricevute e nell’attuare i piccoli passi gradualmente indicati costituiscono le condizioni indispensabili per la possibilità del trattamento e per il suo buon esito.
E’ necessario che i familiari siano consapevoli di alcuni fenomeni tipici: nei pazienti che manifestano un Disturbo Alimentare (soprattutto nei casi di Anoressia) è frequentemente presente una iniziale ‘negazione’ del problema, una scarsa o instabile motivazione intrinseca, ed

una notevole difficoltà ad abbandonare determinate convinzioni sottese ai sintomi, generalmente provocato dalla tipica egosintonia dei sintomi, dal terrore di perdere il controllo.
Le difficoltà nella motivazione o nel miglioramento sintomatologico possono inoltre essere determinate dalla lunga durata del disturbo, dalla comorbilità con Disturbi di Personalità o altri disturbi di Asse I, dalla presenza di specifici sintomi, etc.
Nella fase iniziale del percorso terapeutico risulta dunque necessario che i familiari possiedano o acquisiscano il più possibile una chiara consapevolezza delle difficoltà presenti.
Inoltre, come evidenziato in precedenza, in ambito clinico si rileva come l’esito del trattamento può essere ostacolato da un ambiente familiare tendente a reagire ai sintomi con ostilità o viceversa con controproducente iperprotezione/de-responsabilizzazione, con minimizzazione o negazione della gravità del quadro clinico (in alcuni casi a causa della scarsa conoscenza del disturbo, in altri casi a causa di grave ansia che impedisce di accettare una realtà difficile, o infine a causa di immotivata diffidenza verso le figure professionali preposte alla cura del disturbo), oppure con aspettative irrealistiche legate ai tempi necessari alla persona affetta dal disturbo per raggiungere un miglioramento visibile.
In molti casi quest’ultimo fattore genera nella persona affetta dal disturbo alimentare reazioni emotive di intensa rabbia, ansia, vergogna e scoraggiamento, che possono condurre ad arrendersi pur essendo in realtà vicine al raggiungimento di apparentemente piccoli ma in realtà grandi obiettivi.
Risulta viceversa necessario che i familiari, sulla base delle corrette informazioni ricevute, nutrano aspettative realistiche, siano in grado di sostenere e incoraggiare adeguatamente la persona, di riconoscere le inevitabili oscillazioni nella motivazione senza assecondarle come se ciò costituisse la vera volontà del paziente (anziché un sintomo, come accade nella maggior parte dei casi), di aiutare per quanto possibile la persona ad attuare durante il difficile momento dei pasti le indicazioni terapeutiche, etc.
Sulla base di quanto sopra esposto, pertanto, si evidenzia come è necessario che i familiari collaborino con il terapeuta ed aiutino la persona poiché il loro ruolo può essere molto prezioso durante il trattamento.
Infine, per quanto concerne la motivazione al cambiamento del paziente, si rileva che le persone che presentano specifici tratti caratteriali disfunzionali sottesi al Disturbo Alimentare (es. marcata impulsività, marcato evitamento di qualsiasi situazione temuta, sfiducia e difficoltà a chiedere l’aiuto degli altri, grave abbattimento di fronte alle difficoltà o ‘imperfezioni’ nell’esecuzione di quanto stabilito con il terapeuta con conseguente perdita di fiducia in se stessi, convinzione di dover risolvere qualsiasi problematica psicologica autonomamente, etc.), oppure Disturbi di Personalità conclamati in comorbilità con il Disturbo Alimentare, possono sperimentare maggiori difficoltà rispetto ad altri pazienti con la medesima diagnosi di disturbo alimentare sia nella fase di costruzione che nel mantenimento della motivazione al cambiamento, presentando un alto rischio di drop-out (interruzione prematura del trattamento).
In molti casi, ma non in tutti, tali problematiche iniziali riescono ad essere riconosciute e successivamente superate dalla persona, soprattutto se essa è supportata dai familiari.

AUTORE: Dott.ssa M. Gaudio – Psicologa Psicoterapeuta
sedi: Padova – Mirano (Venezia)

Studio di Psicoterapia Cognitivo Comportamentale Dott.ssa M.Gaudio – Psicologo Padova

STUDIO DI PSICOTERAPIA DOTT.SSA M.GAUDIO
Psicologa e Psicoterapeuta ad orientamento Cognitivo Comportamentale, ha conseguito Diploma di Master Universitario di II livello in “Diagnosi, trattamento e percorsi clinici nei Disturbi dell’Alimentazione” presso Università degli Studi di Padova con tesi sul ruolo della famiglia nell’Anoressia Nervosa, e Attestato di Perfezionamento Universitario in “Diagnosi e trattamento dei Disturbi del comportamento alimentare” presso Università degli Studi di Padova, Dipartimento di Neuroscienze.
Riceve su appuntamento dal lunedì al venerdì ore 10.00 – 18.30 negli studi di Padova e Mirano (Venezia)
sede Padova: via Gattamelata, 108
sede Mirano (Venezia): via XX Settembre 55
Tel. 342 1655155