Anoressia Nervosa ed Emotività Espressa nei genitori

Il presente contributo è mirato ad esaminare alcuni aspetti del ruolo che l’Emotività Espressa dei genitori di persone affette da Anoressia Nervosa può ricoprire nel perpetuarsi del disturbo oppure, al contrario, nel favorirne il miglioramento.

Da recenti studi sulla prevalenza dei Disturbi Alimentari emerge come il tasso di prevalenza lifetime dell’Anoressia Nervosa nella popolazione femminile è di circa 0,3-0,5 %, mentre quasi il 10% delle ragazze in età a rischio (tra i 15 e i 25 anni) manifesta un disturbo alimentare “parziale” o “subclinico”.

L’Anoressia Nervosa genera un impatto profondo non soltanto sulla persona che ne è affetta ma anche sulla vita dei familiari.
In tal senso, la sintomatologia manifestata pone a durissima prova le capacità relazionali dei familiari, i quali sperimentano la sensazione di essere tiranneggiati dalle regole imposte dal disturbo dell’alimentazione e provano vissuti emotivi di intensa tensione e frustrazione.

Attualmente la ricerca scientifica, mediante molteplici studi trasversali e longitudinali finalizzati a valutare il ruolo delle interazioni familiari nell’eziopatogenesi dell’Anoressia Nervosa, ha attestato sia l’esistenza di una molteplicità di pattern relazionali differenti nelle famiglie delle persone che soffrono di Anoressia Nervosa, sia la presenza di un complesso intreccio di differenti fattori sotteso all’eziologia di tale Disturbo dell’Alimentazione.
In virtù di tali dati, attualmente non è più accettata l’ipotesi che vi sia una famiglia “tipica” che favorisce l’insorgenza della patologia.
Viceversa, vari studi hanno evidenziato come l’Emotività Espressa dei genitori può avere un ruolo importante nel mantenere o aggravare il disturbo dell’alimentazione oppure, al contrario, nel favorirne il miglioramento.

L’Emotività Espressa (EE) è un costrutto che riflette la modalità con cui un membro della famiglia esprime le proprie emozioni nei confronti di un altro componente affetto da un disturbo psicologico.
L’Emotività Espressa costituisce dunque un indicatore dell’intensità della risposta emotiva del familiare in un dato momento temporale, ed include cinque dimensioni: commenti critici, ostilità, eccessivo coinvolgimento emotivo, commenti positivi e calore.

Il primo strumento adottato per la misurazione di tale costrutto è stato la Camberwell Family Interview (CFI) ideata da Brown (1962); in seguito Magana e collaboratori (1986) introdussero un nuovo strumento, il Five Minute Speech Sample – FMSS, proposto come un metodo breve per la valutazione dell’EE.
In base a tali strumenti di misura, famiglie con elevata emotività espressa risultano più critiche, ostili e eccessivamente coinvolte emotivamente rispetto a quelle con bassa emotività espressa.

In relazione a ciò, Leff e Vaughn (1985) distinsero i familiari ad alta e bassa emotività in base a quattro caratteristiche:
1. Rispetto delle necessità relazionali del paziente: i familiari ad alta EE sono intrusivi, cercano il contatto con il paziente indipendentemente dalle sue richieste e vogliono esercitare un controllo su di essi; i familiari a bassa EE sono maggiormente capaci di adattarsi alle richieste e ai bisogni espressi dal paziente
2. Legittimazione della malattia: i familiari ad alta EE considerano il paziente responsabile delle sue azioni, anche di quelle che sono chiaramente dovute ai suoi sintomi, mentre i familiari a bassa EE cercano di capire le azioni del paziente e riconoscono quelle che sono legate alla sua patologia.
3. Aspettative per il paziente: i familiari ad alta EE nutrono aspettative piuttosto alte per il paziente, indipendentemente dalla sua patologia e dai suoi sintomi, i familiari a bassa EE nutrono invece aspettative realistiche e tollerano meglio livelli di funzionamento sociale anche molto bassi.
4. Risposte emotive: i familiari ad EE rendono in modo a volte eccessivamente drammatico le loro reazioni ai sintomi del familiare e tendono ad assumere atteggiamenti rigidi in risposta ai suoi momenti di crisi. I familiari a bassa EE sono capaci di controllare la loro emotività e sanno adottare risposte flessibili.

Nell’ambito dei Disturbi Alimentari, vari studi (Szmukler et al., 1985, Le Grange et al. , 1992, Van Furth et al, 1996, Hedlund et al. 2003, Sepulveda et al., 2009) hanno evidenziato che l’Emotività Espressa costituisce un importante fattore prognostico nell’esito del trattamento, dimostrando come un’alta emotività espressa nelle famiglie è associata a un maggiore tasso di drop-out, di ricadute, ed a un esito di trattamento più scadente. In particolare, i commenti critici sembrano avere un impatto negativo sull’esito del trattamento.

Parallelamente a ciò, gli studi realizzati hanno confermato che il calore genitoriale riveste un ruolo importante nel favorire un esito positivo del trattamento.
In merito a tali dati, è stato ipotizzato che la presenza di un temperamento ansioso e la tendenza ad essere eccessivamente sensibili alle ricompense rende le persone con Anoressia Nervosa particolarmente vulnerabili ai commenti critici.

I risultati delle ricerche, dunque, confermano come un alto livello di emotività espressa, ovvero una “temperatura emotiva” negativa presente nel clima famigliare, costituisce un fattore perpetuante nell’Anoressia.
In tal senso, la critica e l’ostilità contribuiscono a mantenere il disturbo dell’alimentazione perché favoriscono nella figlia lo sviluppo di emozioni negative (es. rabbia, colpa, vergogna) ed autosvalutazione.
Inoltre, maggiori sono la critica e l’ostilità nei confronti del comportamento della figlia, più tenace diventa il suo controllo su alimentazione, peso e forme corporee.
Parallelamente, genitori eccessivamente coinvolti a livello emotivo favoriscono la regressione della figlia diventando iperprotettivi ed ipercontrollanti.

Riuscire a ridurre il livello di emotività espressa è perciò di fondamentale importanza per aiutare la persona ad abbandonare i comportamenti sintomatici.

Attualmente non è stata raggiunta una conoscenza chiara ed esaustiva dei fattori che generano nei familiari lo sviluppo di un’elevata EE.
Tuttavia l’evidenza clinica ed alcuni studi suggeriscono che alcune variabili importanti sono:
– il tipo di informazioni possedute dai genitori circa il disturbo alimentare e la modalità di interpretazione dei sintomi;
– la durata di malattia della figlia;
– la presenza di disturbi psicologici nei genitori.

Rispetto a ciò, infatti, si rileva come in molti casi la scarsa conoscenza del disturbo Anoressia Nervosa, unitamente a determinate caratteristiche individuali, possono causare interpretazioni scorrette dei comportamenti patologici e generare nei genitori reazioni disfunzionali di criticismo o iper-protettività che contribuiscono al mantenimento del disturbo.
In tal senso, ad esempio, per quanto riguarda le informazioni erronee relative alla malattia, la credenza che il disturbo alimentare rappresenti una vendetta verso i genitori può stimolare reazioni ostili nei confronti della figlia oppure, al contrario, generare sensi di colpa ingiustificati e condurre i genitori ad assecondare ogni richiesta della figlia.

Parallelamente la convinzione che per guarire basti la forza di volontà può impedire di cogliere e apprezzare gli sforzi che la persona anoressica compie nella direzione del cambiamento, e non permette di comprendere l’ansia e le difficoltà che inevitabilmente essa sperimenta durante il percorso terapeutico.
Inoltre, il livello di EE appare correlato con la durata di malattia, ovvero le reazioni disfunzionali dei genitori aumentano in relazione all’aumentare della durata del disturbo.

Infine, elevati livelli di EE potrebbero dipendere da disturbi dell’umore nei genitori.
In merito a ciò vari studi (Winn et al., 2007; Kyriacou, Treasure & Schmidt, 2008, Perkins, Winn, Murray, Murphy, & Schmidt, 2004; Treasure et al., 2001), hanno constatato che molto spesso i familiari di pazienti con DCA manifestano una sintomatologia ansiosa e depressiva clinicamente significativa, isolamento sociale ed un elevato burden soggettivo.

Collaborazione dei familiari e motivazione al cambiamento nei Disturbi Alimentari
Assume rilevanza evidenziare che la buona riuscita dell’intervento psicoterapeutico nei Disturbi Alimentari necessita di una solida alleanza e di un’attiva collaborazione tra paziente e terapeuta, ovvero la motivazione al cambiamento e l’impegno e lo sforzo del paziente nel seguire le indicazioni terapeutiche ricevute e nell’attuare i piccoli passi gradualmente indicati costituiscono le condizioni indispensabili per la possibilità del trattamento e per il suo buon esito.
E’ necessario che i familiari siano consapevoli di alcuni fenomeni tipici: nei pazienti che manifestano un Disturbo Alimentare (soprattutto nei casi di Anoressia) è frequentemente presente una iniziale ‘negazione’ del problema, una scarsa o instabile motivazione intrinseca, ed una notevole difficoltà ad abbandonare determinate convinzioni sottese ai sintomi, generalmente provocato dalla tipica egosintonia dei sintomi, dal terrore di perdere il controllo.
Le difficoltà nella motivazione o nel miglioramento sintomatologico possono inoltre essere determinate dalla lunga durata del disturbo, dalla comorbilità con Disturbi di Personalità o altri disturbi di Asse I, dalla presenza di specifici sintomi, etc.
Nella fase iniziale del percorso terapeutico risulta dunque necessario che i familiari possiedano o acquisiscano il più possibile una chiara consapevolezza delle difficoltà presenti.
Inoltre, come evidenziato in precedenza, in ambito clinico si rileva come l’esito del trattamento può essere ostacolato da un ambiente familiare tendente a reagire ai sintomi con ostilità o viceversa con controproducente iperprotezione/de-responsabilizzazione, con minimizzazione o negazione della gravità del quadro clinico (in alcuni casi a causa della scarsa conoscenza del disturbo, in altri casi a causa di grave ansia che impedisce di accettare una realtà difficile, o infine a causa di immotivata diffidenza verso le figure professionali preposte alla cura del disturbo), oppure con aspettative irrealistiche legate ai tempi necessari alla persona affetta dal disturbo per raggiungere un miglioramento visibile.
In molti casi quest’ultimo fattore genera nella persona affetta dal disturbo alimentare reazioni emotive di intensa rabbia, ansia, vergogna e scoraggiamento, che possono condurre ad arrendersi pur essendo in realtà vicine al raggiungimento di apparentemente piccoli ma in realtà grandi obiettivi.
Risulta viceversa necessario che i familiari, sulla base delle corrette informazioni ricevute, nutrano aspettative realistiche, siano in grado di sostenere e incoraggiare adeguatamente la persona, di riconoscere le inevitabili oscillazioni nella motivazione senza assecondarle come se ciò costituisse la vera volontà del paziente (anziché un sintomo, come accade nella maggior parte dei casi), di aiutare per quanto possibile la persona ad attuare durante il difficile momento dei pasti le indicazioni terapeutiche, etc.
Sulla base di quanto sopra esposto, pertanto, si evidenzia come è necessario che i familiari collaborino con il terapeuta ed aiutino la persona poiché il loro ruolo può essere molto prezioso durante il trattamento.
Infine, per quanto concerne la motivazione al cambiamento del paziente, si rileva che le persone che presentano specifici tratti caratteriali disfunzionali sottesi al Disturbo Alimentare (es. marcata impulsività, marcato evitamento di qualsiasi situazione temuta, sfiducia e difficoltà a chiedere l’aiuto degli altri, grave abbattimento di fronte alle difficoltà o ‘imperfezioni’ nell’esecuzione di quanto stabilito con il terapeuta con conseguente perdita di fiducia in se stessi, convinzione di dover risolvere qualsiasi problematica psicologica autonomamente, etc.), oppure Disturbi di Personalità conclamati in comorbilità con il Disturbo Alimentare, possono sperimentare maggiori difficoltà rispetto ad altri pazienti con la medesima diagnosi di disturbo alimentare sia nella fase di costruzione che nel mantenimento della motivazione al cambiamento, presentando un alto rischio di drop-out (interruzione prematura del trattamento).
In molti casi, ma non in tutti, tali problematiche iniziali riescono ad essere riconosciute e successivamente superate dalla persona, soprattutto se essa è supportata dai familiari.

AUTORE: Dott.ssa M. Gaudio – Psicologa Psicoterapeuta
sedi: Mirano (Venezia) – Padova