Bulimia

Bulimia

I criteri diagnostici che nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali definiscono la Bulimia Nervosa sono in sintesi:
1.Ricorrenti abbuffate. Un’“abbuffata” è un episodio di alimentazione durante il quale viene ingerita una quantità di cibo oggettivamente grande; il soggetto sperimenta durante questo episodio un senso di perdita di controllo;
2. Ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso (es. vomito auto-indotto, abuso di lassativi, diuretici, digiuno o esercizio fisico eccessivo)
3. Eccessiva valutazione e controllo della forma del corpo e del peso; autovalutazione centrata principalmente o esclusivamente sulla forma del corpo e il peso e sulla capacità di controllarli, come nell’Anoressia nervosa.

La Bulimia può essere divisa in 2 sottotipi diagnostici:
“Bulimia con condotte di eliminazione”, in cui il controllo del peso viene ottenuto mediante il vomito autoindotto e l’abuso di lassativi e/o diuretici;
“Bulimia senza condotte di eliminazione”, in cui il controllo del peso viene ottenuto mediante il digiuno e l’attività fisica.

Sintomi e caratteristiche cliniche nella Bulimia Nervosa

La Bulimia Nervosa si caratterizza per la presenza di frequenti crisi bulimiche (o “abbuffate”) a cui seguono comportamenti di compensazione attuati dalla persona al fine di evitare l’aumento di peso.
L’abbuffata è un episodio di alimentazione eccessiva in cui viene ingerita una grande quantità di cibo e durante il quale il soggetto sperimenta una sensazione di perdita di controllo (v.articolo “Abbuffate compulsive“).
La frequenza delle abbuffate può variare da una o due volte alla settimana a più volte al giorno.

L’abbuffata costituisce un sintomo patognomico nella Bulimia Nervosa e nel Disturbo da Alimentazione Incontrollata, pur riscontrandosi talvolta nel quadro clinico dell’Anoressia Nervosa.
La quantità di cibo ingerita durante un’abbuffata ‘oggettiva’ generalmente è compresa tra le 1000 e 2000 calorie, e spesso ciò che viene mangiato è proprio ciò che quotidianamente è ‘proibito’ dalle regole alimentari.
Viceversa, nelle abbuffate ‘soggettive’ la quantità di cibo spesso è piccola, ma la persona sperimenta lo stesso disagio e sensazione di perdita di controllo tipici delle abbuffate oggettive.
Ad esempio, dopo aver mangiato una quantità di cibo anche di poco maggiore rispetto a ciò che aveva stabilito, la persona può giudicare l’alimentazione dell’intera giornata come irrimediabilmente rovinata, sentirsi intensamente in colpa angosciata e demoralizzata, giudicare se stessa come priva di forza di volontà, scrutare immediatamente il proprio corpo alla ricerca delle conseguenze della trasgressione dello schema alimentare.

Per alcune persone le abbuffate sono dettate dall’impulso, viceversa per altre sono accuratamente programmate.

Le abbuffate nella Bulimia Nervosa
Alcuni elementi che caratterizzano le abbuffate sono:

Sensazione iniziale piacevole: i primi momenti di un’abbuffata compulsiva generalmente sono vissuti come piacevoli e il gusto del cibo fino a quel momento desiderato ma strenuamente evitato costituisce inizialmente un sollievo.
Tuttavia le sensazioni positive provate difficilmente durano a lungo, bensì vengono sostituite da sensazioni di disgusto crescente mentre la persona continua a mangiare. Spesso la persona prova ribrezzo per ciò che sta facendo ma non riesce a smettere.
Velocità nel mangiare: tipicamente durante un’abbuffata compulsiva la persona mangia molto velocemente. Alcune persone si riempiono la bocca di cibo in maniera quasi meccanica, masticandolo appena. Altre bevono in abbondanza per ingoiare il cibo più facilmente; ciò contribuisce a provocare la sensazione di pienezza e gonfiore successivo, ed in alcuni casi facilita il vomito successivo.
Agitazione e sensazione di ‘stato alterato di coscienza’: in alcuni casi le persone descrivono le sensazioni provate durante le crisi bulimiche come un momento di ‘trance’ in cui il comportamento sembra quasi essere diventato automatico, ovvero compusivo, irrefrenabile.
In altri casi le persone riferiscono di abbuffarsi guardando la televisione, ascoltando musica ad alto volume, camminando, o utilizzando altre forme di distrazione per impedirsi di pensare a ciò che stanno facendo in quel momento.
Segretezza: una caratteristica dell’abbuffata compulsiva tipica è il fatto che avviene in segreto. La persona prova una vergogna talmente intensa rispetto al problema alimentare di cui soffre al punto da fare di tutto per tenerlo nascosto, riuscendoci a volte per anni.

I comportamenti di compensazione nella Bulimia Nervosa

Come precedentemente evidenziato, l’abbuffata è seguita da “comportamenti di compensazione” quali vomito auto-indotto, uso improprio di lassativi e diuretici (purging), oppure da digiuno o esercizio fisico eccessivo.
Tali comportamenti sono attuati dalla persona al fine di ‘compensare’ le calorie ingerite durante l’abbuffata ed evitare l’aumento di peso.
Nei casi di ‘purging’, spesso avviene che la persona sente la pressione di concludere l’abbuffata in fretta, in modo da liberarsi di ciò che è stato ingerito il prima possibile, pensando in tal modo di ridurre al minimo la quantità di calorie assorbite.
Differentemente dal visibile sottopeso caratteristico nelle pazienti con Anoressia, le persone con Bulimia appaiono generalmente normopeso, anche se talvolta può essere presente un leggero sovrappeso.

La maggior parte delle persone che soffre del disturbo considerato considera le crisi bulimiche come disgustose, provandone un’intensa vergogna e senso di colpa. In seguito all’episodio bulimico, la persona si autocondanna duramente per ciò che è accaduto nuovamente, odiandosi e disprezzandosi, ed ordinando a se stessa di ricominciare immediatamente a seguire accuratamente le regole alimentari trasgredite.

Nella Bulimia l’abbuffata avviene in un contesto di grave restrizione dietetica cognitiva, ovvero in un contesto in cui la persona esercita quotidianamente un estremo e rigido sforzo su se stessa per limitare l’assunzione quotidiana di cibo, sottoponendosi a regole alimentari severissime, in base alle quali l’alimentazione risulta ristretta quasi esclusivamente a determinati cibi.
In tal senso, le 3 principali modalità adottate nella restrizione alimentare sono:
– riduzione della frequanza dei pasti, ovvero tentare di digiunare il più possibile, saltando i pasti;
– riduzione della quantità di cibo al di sotto di un rigido limite calorico, in genere marcatamente inferiore al fabbrisogno quotidiano medio;
– eliminazione di specifici cibi, i quali sono temuti perché percepiti come ‘ingrassanti’ o perché in passato hanno dato origine ad un attacco bulimico.
La gamma dei cibi evitati varia da una persona all’altra, ma in genere solo pochi cibi ipocalorici riescono ad essere mangiati tranquillamente.
Diete rigide ed estreme di questo tipo risultano profondamente dannose sia dal punto di vista fisico che psicologico, rendendo l’alimentazione giornaliera un tormento quotidiano, dominato dall’ansia e dai sensi di colpa, e danneggiando profondamente la vita sociale della persona che, a causa del disagio che prevede di provare, si sente costretta a ridurre o evitare completamente eventi sociali (es. uscire con gli amici, far visita ai parenti, etc.) che implicano il rischio di trovarsi di fronte a cibi ansiogeni.
Molte persone che presentano crisi di abbuffate compulsive esercitano costantemente un intenso sforzo su se stesse per seguire la ferrea dieta che si sono imposte. La persona pensa di dover seguire quelle regole ‘perfettamente’ e giudica di aver ‘fallito’ ogni volta che mangia di più rispetto a ciò che le regole permettono.
Tale schema alimentare severissimo ed estremo genera inevitabilmente ripetuti ‘fallimenti’, i quali innescano nella persona una intensa demoralizzazione ed una dolorosa auto-critica, che spesso sfocia nell’abbuffata. A sostenere questa reazione di fronte alla rottura delle regole dietetiche è uno stile di pensiero caratteristico di molte persone che soffrono di DCA, definito pensiero ‘tutto o nulla’.
A fronte di quanto considerato, emerge come il costante ed estremo sforzo di restrizione, la reazione al percepito ‘fallimento’, unitamente alla presenza di stati d’animo dolorosi da cui la persona cerca sollievo e fuga mediante il cibo, è uno dei fattori che tipicamente scatena l’abbuffata, innescando in tal modo un circolo vizioso estenuante, di cui spesso essa mantiene per anni un doloroso segreto.

In relazione a tale sintomo, inoltre, si rileva come le emozioni dolorose, quali tristezza, ansia, senso di solitudine, rabbia, noia, etc., costituiscono spesso il fattore scatenante delle abbuffate, in quanto la persona si rifugia nel cibo al fine di trovare un momento di sollievo dalla sofferenza emotiva.
In tali circostanze accade che un aspro litigio con i familiari o con il partner, la delusione per una telefonata attesa ma non ricevuta, la prospettiva di trascorrere un pomeriggio privo di qualcosa di interessante, la stanchezza per gli impegni percepiti in quel momento come eccessivamente pesanti, la tristezza di ‘sentirsi grassa’, etc., possono provocare lo stato d’animo da cui si innesca la crisi bulimica.
In tal modo, la persona attua un comportamento che inizialmente offre l’illusione di una rapida ‘fuga’, di un ‘conforto’, di un modo per ‘distrarsi’, per ‘staccare la mente’ dalle rimuginazioni angoscianti, per ‘trovare la forza’ di affrontare ciò che sta accadendo in quel momento, etc.
Purtroppo spesso l’idea di mangiare un cioccolatino per vivere un momento di piacere si trasforma in una sequenza infernale, in cui ben presto la persona scivola nella sensazione di perdere il controllo su ciò che sta facendo e di non riuscire a fermarsi.
Tra emozioni e cibo, dunque, si innesca gradualmente un meccanismo disfunzionale che intrappola la persona nel disturbo alimentare, impedendole di sperimentare la possibilità di affrontare in maniera maggiormente efficace ciò che provoca sofferenza emotiva.

Complicanze fisiche nella Bulimia Nervosa

La Bulimia Nervosa può essere associata a marcate complicanze fisiche secondarie alle condotte compensatorie adottate ed alle alterazioni del comportamento alimentare. A fronte di tale quadro sintomatico risulta sempre necessario che l’intervento psicoterapeutico sia affiancato da un’accurata valutazione medica finalizzata ad esaminare lo stato fisico della paziente.
In caso di presenza di gravi condizioni cliniche (es. marcati squilibri elettrolitici indotti dal purging) il trattamento indicato è il ricovero ospedaliero in unità specializzate per la cura dei DCA. La grande maggioranza delle anomalie fisiche provocate dal disturbo alimentare scompaiono gradualmente con il ripristino di un comportamento alimentare sano e l’interruzione dei comportamenti di purging.

l vomito auto-indotto e l’abuso di lassativi sono associati a complicanze fisiche quali:
squilibri elettrolitici
rigonfiamento delle ghiandole salivari
reflusso gastroesofageo
erosioni dello smalto dentale, carie dentali
affaticamento
disidratazione
gonfiore addominale
rigonfiamento dei piedi e delle caviglie
ulcere o lacerazioni della mucosa della bocca o della gola
costipazione, crampi gastrici
intorpidimento e formicolio degli arti
capogiri, debolezza, svenimenti

Indice di Massa Corporea (IMC) nei Disturbi Alimentari

L’indice di Massa Corporea consente di rappresentare il peso della persona in relazione alla sua altezza. Esso è costituito dal peso (in Kg) diviso per il quadrato dell’altezza (in m):
Significativamente sottopeso 17.5 o inferiore
Sottopeso 17.6-18.9
Peso basso 19.0-19.9
Peso normale 20.0-24.9
Sovrappeso 25.0-29.9
Obesità 30.0 o maggiore

Psicoterapia Cognitivo Comportamentale dei Disturbi alimentari

La Psicoterapia Cognitivo Comportamentale (CBT-E) dell’Anoressia Nervosa e della Bulimia Nervosa è focalizzata sull’individuazione e interruzione degli specifici processi cognitivi e dei comportamenti problematici implicati nel mantenimento del Disturbo Alimentare.

L’intervento psicoterapeutico si fonda sull’assunto secondo cui il nucleo psicopatologico centrale di tali Disturbi del Comportamento Alimentare (v. articolo) è costituito dall’eccessiva valutazione del peso, della forma del corpo e del controllo dell’alimentazione da parte della persona.
In tal senso si rileva che, mentre una persona che non soffre di Anoressia o Bulimia giudica se stessa in base alle proprie prestazioni percepite in vari ambiti della sua vita quotidiana (es. capacità in ambito relazionale, scolastico, lavorativo, etc.), viceversa la persona con Disturbo Alimentare manifesta una valutazione di sé (autostima) centrata prevalentemente o esclusivamente sul suo peso corporeo, sulla forma del suo corpo e sulla propria capacità di controllare questi ultimi.

Tale criterio di valutazione patologico sotteso all’autostima rappresenta un fattore di primaria importanza nel mantenimento dei disturbi dell’alimentazione. Relativamente a ciò, infatti, si evidenzia come la maggior parte dei sintomi presentati (es. desiderio di raggiungere e mantenere un peso molto basso, dieta ferrea, esercizio fisico eccessivo e compulsivo, vomito autoindotto, uso improprio di lassativi e di diuretici, etc.) rappresenta la conseguenza di questa convinzione problematica di base.
Strettamente connesse a tale aspetto sono le crisi bulimiche, ovvero le ‘abbuffate’ (v. articolo), le quali risultano essere l’effetto del costante sforzo di restringere in modo ferreo l’alimentazione evitando drasticamente determinati ‘cibi proibiti’, oppure costituiscono il tentativo disfunzionale attuato al fine di trarre sollievo da stati emotivi dolorosi (quali tristezza, ansia, senso di solitudine, rabbia, noia, etc.) che la persona sperimenta frequentemente.

Parallelamente a ciò, nelle persone che soffrono di un Disturbo Alimentare sono frequentemente presenti uno o più dei seguenti fattori psicologici problematici, i quali svolgono un importante ruolo nell’acuire i sintomi del disturbo, generando il mantenimento della situazione problematica:

• perfezionismo clinico;
• bassa autostima;
• difficoltà interpersonali.

A fronte di tale quadro sintomatologico, la Psicoterapia Cognitivo Comportamentale nei Disturbi dell’Alimentazione (CBT-E) utilizza strategie e procedure terapeutiche sequenziali finalizzate ad affrontare la specifica psicopatologia presentata dal paziente.
A tal fine, lo psicoterapeuta e la paziente lavorano assieme come una “squadra” per superare il disturbo dell’alimentazione, sulla base di una solida alleanza terapeutica.

In tale direzione, in seguito ad un’accurata valutazione psicodiagnostica, mirata all’individuazione della tipologia e della gravità della psicopatologia presentata, il trattamento psicoterapeutico prevede varie fasi ognuna delle quali persegue specifici obiettivi, condivisi tra psicoterapeuta e paziente.
A causa delle complicanze fisiche frequentemente presenti nei Disturbi Alimentari, è sempre necessario che al momento di inizio del percorso psicoterapeutico la paziente effettui una valutazione medica, mediante analisi del sangue ed eventuali ulteriori esami medici, finalizzata ad esaminare lo stato fisico.

La prima fase dell’intervento psicoterapeutico, maggiormente intensiva, prevede generalmente due sedute alla settimana ed è focalizzata su vari obiettivi fondamentali, quali la costruzione di una formulazione personalizzata dei processi di mantenimento del problema alimentare, l’instaurazione dell’automonitoraggio (diario alimentare quotidiano), il quale costituisce lo strumento fondamentale per la paziente ai fini di acquisire consapevolezza dei pensieri, delle emozioni e dei comportamenti connessi al problema e di facilitarne la correzione.
In tale fase iniziale, un obiettivo terapeutico che assume fondamentale importanza è l’identificazione degli specifici meccanismi di mantenimento del disturbo alimentare, dei quali la paziente dovrà acquisire consapevolezza e decidere di affrontarli durante il percorso psicoterapeutico.
Nelle pazienti fortemente ambivalenti verso la guarigione dal disturbo alimentare (come precedentemente esplicitato, l’iniziale ‘negazione’ del problema, la scarsa motivazione e la resistenza verso il cambiamento sono particolarmente frequenti soprattutto nell’Anoressia Nervosa), la fase iniziale dell’intervento è finalizzata soprattutto ad aiutare la paziente ad individuare e superare i motivi, le convinzioni e le paure che la costringono a mantenere la situazione attuale.

Tale fase risulta spesso la più difficile per la paziente a causa dell’intensa angoscia provocata dalle paure sottostanti il comportamento alimentare attuale, le quali ostacolano la capacità di decidere di guarire.

In seguito alla identificazione dei meccanismi di mantenimento del problema (ovvero sulla base della comprensione delle conseguenze deleterie che l’attuale modalità di alimentazione, le condotte compensatorie, il pensiero ossessivo sulle calorie e sul peso, i comportamenti di controllo del corpo, etc. generano sulla persona), il trattamento psicoterapeutico inizia ad intervenire sulla pianificazione dei pasti, sulla graduale e concordata regolarizzazione e normalizzazione dell’alimentazione, sulla gestione delle abbuffate e dei fattori scatenanti ad esse associate, sui comportamenti di compensazione.
Parallelamente, vengono individuate ed affrontate le regole alimentari sottese alla rigidissima restrizione ed ai cibi temuti, la persona inizia a valutare criticamente la validità delle paure e delle convinzioni da cui le regole discendono, ed impara gradualmente a correggerle ed a superarle.

In seguito all’alleviarsi dei sintomi ed alla valutazione dei progressi raggiunti rispetto agli obiettivi stabiliti tra paziente e psicoterapeuta, le sedute sono effettuate a cadenza settimanale, ed il percorso procede focalizzandosi sulle preoccupazioni per la forma del corpo (controllo e/o evitamento del corpo, confronto con il corpo degli altri, distorsione dell’immagine corporea, sensazione di ‘essere grassa’, etc.), sulla restrizione dietetica cognitiva e calorica, sugli eventi ed emozioni che influenzano negativamente l’alimentazione.
In direzione parallela rispetto al superamento dei sintomi caratteristici del DCA, l’intervento psicoterapeutico mira ai fattori psicologici che creano sofferenza alla persona e che costituiscono degli importanti fattori di mantenimento del disturbo alimentare, quali le problematiche legate all’autostima, gli stati ansiosi, le conflittualità interpersonali, le difficoltà relative alla gestione degli impulsi e degli stati d’animo dolorosi, etc.

Infine, durante la fase finale dell’intervento l’attenzione è centrata sul futuro della persona, ed il lavoro tra paziente e psicoterapeuta è finalizzato a consolidare e stabilizzare i cambiamenti cognitivi e comportamentali raggiunti, a valutare l’entità dei sintomi residui, ad affrontare le eventuali problematiche importanti individuali o interpersonali ancora presenti o recentemente emerse, ed a ridurre i rischi di ricaduta a lungo termine.

Il percorso di psicoterapia (trattamento ambulatoriale) è considerato il trattamento di elezione nella cura dei Disturbi del Comportamento Alimentare.
Tuttavia il trattamento ambulatoriale non può essere attuato nella circostanza in cui siano presenti alti livelli di gravità quali:
– Grave o rapida perdita di peso
– Gravi complicanze mediche
– Frequenza molto elevata di crisi bulimiche, vomito ed uso improprio di farmaci
– Multi-impulsività, comportamenti autoaggressivi, elevato rischio suicidario
– Elevata comorbilità psichiatrica (asse I e II).

In tali casi il tipo di intervento più adatto è generalmente il trattamento semi-residenziale in Day-Hospital, il ricovero ordinario o residenziale in strutture specializzate.

Motivazione e resistenza al cambiamento nei Disturbi Alimentari

Come precedentemente esplicitato, la buona riuscita dell’intervento psicoterapeutico CBT-E nei Disturbi Alimentari necessita di una solida alleanza ed un’attiva collaborazione tra paziente e terapeuta, ovvero la motivazione al cambiamento e l’impegno e lo sforzo del paziente nel seguire le indicazioni terapeutiche ricevute e nell’attuare i piccoli passi gradualmente indicati costituiscono le condizioni indispensabili per la possibilità del trattamento e per il suo buon esito.
I pazienti che manifestano un Disturbo Alimentare (soprattutto nei casi di Anoressia) presentano frequentemente una iniziale ‘negazione’ del problema, una scarsa o instabile motivazione intrinseca, ed una notevole difficoltà ad abbandonare determinate convinzioni sottese ai sintomi.
Ciò è generalmente provocato dalla caratteristica egosintonia dei sintomi, dal terrore di perdere il controllo.
Le difficoltà nella motivazione o nel miglioramento sintomatologico possono inoltre essere determinate dalla lunga durata del disturbo, dalla comorbilità con Disturbi di Personalità, dalla presenza di specifici sintomi, etc.
Inoltre, l’esito del trattamento può essere ostacolato da un ambiente familiare tendente a reagire ai sintomi con ostilità o viceversa con controproducente iperprotezione, con negazione della gravità del quadro clinico (in alcuni casi a causa della scarsa conoscenza del disturbo, in altri a causa di grave ansia che impedisce di accettare una realtà difficile, o infine a causa di immotivata diffidenza verso le figure professionali preposte alla cura del disturbo), oppure con aspettative irrealistiche legate ai tempi necessari alla persona affetta dal disturbo per raggiungere un miglioramento visibile.
In molti casi quest’ultimo fattore genera nella persona affetta dal disturbo alimentare reazioni emotive di intensa rabbia, ansia, vergogna, e scoraggiamento, che possono condurre ad arrendersi pur essendo in realtà vicine al raggiungimento di apparentemente piccoli ma in realtà grandi obiettivi.
Le persone che presentano specifici tratti caratteriali disfunzionali sottesi al Disturbo Alimentare (es. marcata impulsività, marcato evitamento di qualsiasi situazione temuta, sfiducia e difficoltà a chiedere l’aiuto degli altri, grave abbattimento di fronte alle difficoltà o ‘imperfezioni’ nell’esecuzione di quanto stabilito con il terapeuta con conseguente perdita di fiducia in se stessi, convinzione di dover risolvere qualsiasi problematica psicologica autonomamente, etc.), oppure Disturbi di Personalità conclamati in comorbilità con il Disturbo Alimentare, possono sperimentare maggiori difficoltà rispetto ad altri pazienti con la medesima diagnosi di disturbo alimentare sia nella fase di costruzione che nel mantenimento della motivazione al cambiamento, presentando un alto rischio di drop-out (interruzione prematura del trattamento).
In molti casi, ma non in tutti, tali problematiche iniziali riescono ad essere riconosciute e successivamente superate dalla persona.

AUTORE: Dott.ssa M. Gaudio – Psicologa Psicoterapeuta
sedi: Padova – Mirano (Venezia) 

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“Anoressia”

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Studio di Psicoterapia Cognitivo Comportamentale Dott.ssa M.Gaudio – Psicologo Padova

STUDIO DI PSICOTERAPIA DOTT.SSA M.GAUDIO
Psicologa e Psicoterapeuta ad orientamento Cognitivo Comportamentale, ha conseguito Diploma di Master Universitario di II livello in “Diagnosi, trattamento e percorsi clinici nei Disturbi dell’Alimentazione” presso Università degli Studi di Padova con tesi sul ruolo della famiglia nell’Anoressia Nervosa, e Attestato di Perfezionamento Universitario in “Diagnosi e trattamento dei Disturbi del comportamento alimentare” presso Università degli Studi di Padova, Dipartimento di Neuroscienze.
Riceve su appuntamento dal lunedì al venerdì ore 10.00 – 18.30 negli studi di Padova e Mirano (Venezia)
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