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Attacchi di Panico e Agorafobia: studi sull’efficacia della Psicoterapia Cognitivo Comportamentale


Disturbo da Attacchi di Panico e Agorafobia: i sintomi

L’Agorafobia è caratterizzata dallo stato di intensa ansia sperimentato all’idea di trovarsi in luoghi o situazioni da cui sarebbe difficile o imbarazzante allontanarsi, o in cui potrebbe non essere disponibile aiuto per fronteggiare un attacco di panico.
Durante un Attacco di Panico (v. articolo) la persona interpreta i sintomi somatici o cognitivi che prova come il segnale di essere sul punto di morire, oppure di impazzire, di perdere il controllo di sé, di comportarsi in modo estremamente imbarazzante.
Tali pensieri e immagini mentali, dunque, acuiscono enormemente l’intensità della reazione di paura.

La persona che soffre di Attacchi di Panico è terrorizzata da determinate sensazioni corporee (es. tachicardia, sensazioni di dispnea, vuoto o confusione mentale, etc. ), in quanto le percepisce come il segnale di inizio di una nuova crisi di panico; tale valutazione innesca un costante e attentissimo auto-monitoraggio focalizzato sui fenomeni del proprio corpo.
Ciò costituisce un comportamento altamente disfunzionale che spesso genera la conseguenza di scatenare proprio la crisi di panico temuta.

La sequenza di pensieri, emozioni e sensazioni fisiche che culmina con l’attacco di panico, dunque, si innesca a partire da un fattore scatenante interno, da una sensazione fisica o mentale, interpretata involontariamente e automaticamente in modo erroneo.
In tal senso, una sensazione fisica spiacevole (es. vertigine) viene giudicata dalla persona come pericolosa (ad esempio, come il segnale di svenimento imminente), e da tale interpretazione si genera lo stato di ansia e i relativi sintomi somatici (es. tachicardia) i quali, se interpretati in modo catastrofico, producono un ulteriore innalzamento del livello di ansia intrappolando l’individuo in un circolo vizioso, culminante nell’attacco di panico.

Le sensazioni corporee scatenanti l’innesco delle interpretazioni erronee sono soprattutto quelle associate ad ansia, ma anche le ‘normali’ sensazioni fisiche o cambiamenti delle funzioni fisiologiche possono diventare spaventose.
I sintomi provati durante un attacco di panico sono così sconvolgenti da indurre nel soggetto il terrore di riprovarli, un’autentica “paura della paura”.

La persona perviene a provare un’intensa ‘ansia anticipatoria’, a causa della quale si sente costretta a mettere in atto sia determinati comportamenti di evitamento sia comportamenti protettivi finalizzati a prevenire il più possibile il verificarsi di ulteriori attacchi.
In tal senso, a causa del terrore di rivivere un attacco di panico, tipicamente la persona tende ad evitare categoricamente le situazioni che teme possano provocare un’altra crisi, rinunciando in questo modo alle proprie abitudini precedenti all’insorgere del disturbo (‘comportamenti di evitamento’), oppure le affronta soltanto dopo aver preso delle precauzioni sufficientemente rassicuranti, ad esempio chiedendo ad un familiare/amico di accompagnarlo (‘comportamenti protettivi’).

Tra i comportamenti di evitamento più diffusi si riscontrano:

  • non utilizzare automobile, autobus, treno, etc.;
  • non frequentare luoghi chiusi;
  • non allontanarsi da luoghi considerati ‘sicuri’ (es. casa);
  • non compiere sforzi fisici che potrebbero causare delle sensazioni corporee spiacevoli (es. tachicardia);
  • non rimanere da soli, etc.

A fronte di quanto evidenziato, inoltre, si rileva come nell’Agorafobia il timore di ‘non avere vie di fuga’ durante un attacco di panico non è riferito esclusivamente a determinati luoghi percepiti come pericolosi (es. ascensore, aereo, luoghi affollati, etc.), bensì spesso è innescato da situazioni sociali, dalle quali per la persona risulterebbe problematico allontanarsi.
Ad esempio, all’idea di trascorrere la serata fuori casa con amici, la persona può immaginare: “cosa direbbero gli altri se inizio a stare male? cosa penserebbero di me? non potrei andar via da lì… è meglio se resto a casa anche stasera…”.
In tale prospettiva, si rileva come le situazioni sociali possono essere percepite dalla persona che soffre di Agorafobia come un contesto in cui “non è possibile avere via di fuga”, al pari di trovarsi dentro un ascensore chiuso.

Tale situazione può diventare particolarmente invalidante per la persona, in quanto a causa del disturbo possono verificarsi significative ripercussioni negative in ambito lavorativo/scolastico (es. necessità di rinunciare ad un lavoro a causa delle difficoltà nell’utilizzare determinati mezzi di trasporto, o nel parlare in pubblico), familiare (es. conflitti con i familiari causati dalle frequenti richieste di essere accompagnati) e sociale (es. abbandono o riduzione delle relazioni sociali e delle abitudini precedenti all’insorgere del disturbo).

Sulla base del quadro sintomatologico delineato, l’intervento terapeutico in Psicoterapia Cognitivo Comportamentale è finalizzato ad identificare i fattori cognitivi e comportamentali sottesi all’insorgenza ed al mantenimento del disturbo, ovvero durante il percorso psicoterapeutico per la persona impara a riconoscere le sensazioni corporee, i pensieri, le immagini mentali che innescano il circolo vizioso di interpretazioni erronee, reazioni emotive e fisiologiche, e successivamente a ciò, impara a valutare e correggere le interpretazioni scorrette da cui si genera il disturbo.
Parallelamente al lavoro di ristrutturazione cognitiva, risulta necessario identificare e superare gradualmente i comportamenti protettivi e di evitamento attuati, i quali costituiscono degli importanti fattori di mantenimento delle convinzioni erronee relative alle conseguenze delle sensazioni corporee provate. In tale direzione, la persona attua dei graduali cambiamenti comportamentali, imparando a superare progressivamente i comportamenti disfunzionali di evitamento in cui si era imprigionata, mediante graduali esercizi di esposizione alle situazioni fino a quel momento temute ed evitate.

L’intervento psicoterapeutico si fonda su una solida alleanza ed un’attiva collaborazione tra paziente e terapeuta, ovvero la motivazione al cambiamento e l’impegno del paziente nel seguire le indicazioni terapeutiche ricevute costituiscono le condizioni necessarie per la possibilità del trattamento e per il suo buon esito.

Disturbo da Attacchi di Panico e Agorafobia: studi sull’efficacia della Psicoterapia Cognitivo Comportamentale
Recenti studi indicano la Terapia Cognitivo Comportamentale come il trattamento elettivo sia nel Disturbo da Attacchi di Panico che nell’Agorafobia (APA, 2009; Sanches-Meca et al., 2010).
Varie ricerche scientifiche sull’efficacia della Terapia Cognitivo Comportamentale (ad es. Barlow et al., 2002) hanno rilevato tassi di risposta media del 70% ed oltre (Mitte, 2005).
La combinazione di trattamenti cognitivi con esposizione sono efficaci in 2/3 dei casi di Disturbo da Attacchi di Panico con Agorafobia, mentre nel Disturbo da Attacchi di Panico senza Agorafobia il miglioramento interessa circa l’85% dei casi (Roth e Fonagy, 1996).
In particolare, il protocollo di intervento con maggiore efficacia risulta essere quello che prevede l’utilizzo di tecniche espositive (Craske et al., 1997; Murphy et al., 1998; Goldberg, 1998; Arntz, 2002; Ost et al., 2004), enterocettive ed in vivo, in aggiunta a quelle della Terapia Cognitivo Comportamentale standard (psicoeducazione, ristrutturazione cognitiva, etc).
Inoltre, come evidenziato in una recente rassegna di Schmidt (2010), la Terapia Cognitivo Comportamentale ha mostrato buoni livelli di efficacia anche nel contesto di eventuali condizioni problematiche in comorbilità con il Disturbo da Attacchi di Panico (Tsao et al., 2002, 2005; Craske et al., 2007).

I dati della letteratura scientifica internazionale indicano che l’integrazione della psicoterapia con i farmaci è in alcuni casi utile, in particolare nella fase acuta della sintomatologia (Mitte, 2005; Furokawa et al., 2006).
Tuttavia l’utilizzo dei farmaci nel Disturbo di Panico presenta alcuni aspetti critici.
L’assunzione di una terapia farmacologica all’inizio di un intervento psicoterapico può generare nel paziente la tendenza, più o meno consapevole, a delegare la cura del disturbo al farmaco con una riduzione del livello di motivazione del paziente agli homework (‘compiti a casa’) di monitoraggio emotivo e di esposizione.
Inoltre, l’immediato utilizzo di benzodiazepine può diventare uno dei comportamenti protettivi adottati dal paziente per gestire l’ansia ed affrontare situazioni altrimenti evitate; ciò rappresenta un importante fattore di mantenimento del Disturbo di Panico ed un ostacolo oggettivo all’acquisizione di nuove strategie di fronteggiamento del problema.

Infine, quando si considera l’efficacia nel lungo termine e la stabilità di una remissione ottenuta alla fine del trattamento si osserva che la sola farmacoterapia è gravata da alti tassi di ricaduta, la sola psicoterapia è sensibilmente più risolutiva, l’approccio combinato si pone a metà strada, con un effetto quindi definibile di ostacolo potenziale alla psicoterapia (Barlow et al., 2000; Biondi e Picardi, 2003; Craske e Barlow, 2007).
Hollon et al. (2006) spiegano questo dato ipotizzando che il farmaco potrebbe ritardare i processi di apprendimento in terapia da parte del paziente o per la soppressione degli stimoli enterocettivi che ritarderebbe i processi di ‘abituazione’ (aspetto comportamentale) o riducendo le opportunità di disconferma delle aspettative catastrofiche (aspetto cognitivo); in altri termini, bloccando l’insorgenza degli attacchi nel periodo di assunzione si produce un’interferenza su quei meccanismi psicologici di apprendimento che produrrebbero risultati maggiormente stabili nel tempo (Gragnani, A, Paradisi, G. & Mancini, F. (2011).

AUTORE: Dott.ssa Mariangela Gaudio – Psicologa Psicoterapeuta
sedi: Mirano (Venezia) – Padova

Si consiglia la lettura degli articoli:

“Attacchi di Panico e Agorafobia”

BIBLIOGRAFIA:

American Psychiatric Association (2000). Diagnostical and Statistical manual of mental disorders (IV TR ed). Author, Washington, DC.

American Psychiatric Association (2009). Practice Guideline for the Treatment of Patients With Panic Disorder. 2a ed. Washington DC.

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Barlow, D.H., Gorman, J.M., Shear, M.K., & Woods, S.W. (2000). Cognitive –behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder: a randomized controlled trial. JAMA; 283:2529-2536(A)

Barlow, D.H., Raffa, S.D., & Cohen, E.M. (2002). Psychosocial treatments for panic disorders, phobias, and generalized anxiety disorder. In A Guide to treatments That Work, ed. PE Nathan, JM Gorman, pp.351-394. London: Oxford Univ. Press.

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Craske, M.G., Barlow, D.H. (2007). Mastering Your Anxiety and Panic: Workbook for Primary Care Settings, 4th ed. New York, Oxford University Press

Craske, M.G., Barlow, D.H. (2008). Pancic disorder with agoraphobia. In: D. H. Barlow (Ed.), Clinical Handbook of psychological disorders (4 e, pp 1-64). New York: Guilford.

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Mancini, F., & Gragnani, A. (2005). L’esposizione con prevenzione della risposta come pratica della accettazione. Cognitivismo Clinico, 2 , 38-58

Mitte, K. (2005). A meta-analysis of the efficacy of psycho- and pharmacotherapy in panic disorder with and without agoraphobia. Journal of Affective Disorders, 88; 27–45

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Tsao, J.C., Mystkowski, J.L., Zucker, B.G., & Craske, M.G. (2002). Effects of cognitive-behavioral therapy for panic disorder on comorbid conditions: replications and extension. Behavior Research and Therapy 33: 493-509

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Dott.ssa M. Gaudio

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Le persone pensano ed agiscono sulla base dei significati che gli eventi hanno per loro, pur non avendo sempre consapevolezza di ciò che fa emergere questi significati

A. Salvini, 1998

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