Disturbo Ossessivo Compulsivo

Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) è caratterizzato dalla presenza di pensieri, immagini mentali o impulsi ricorrenti che creano allarme nella persona, costringendola a mettere in atto comportamenti ripetitivi o azioni mentali.

Le ossessioni si presentano molto frequentemente nella mente della persona e sono percepite come al di fuori del suo controllo, disturbanti e intrusive, ovvero egodistoniche.
Alcune persone che soffrono di Disturbo Ossessivo Compulsivo si preoccupano in modo eccessivo o irragionevole dello sporco e dei germi, o sono ossessionate dall’idea di poter contrarre malattie infettive (es. HIV) e contaminare gli altri.
In altri casi nella mente della persona si presenta frequentemente il dubbio ossessivo di aver chiuso la macchina o la porta di casa, di aver spento il gas, di aver svolto correttamente un’importante azione in ambito lavorativo, etc., oppure è terrorizzata dall’idea di avere inavvertitamente fatto del male a qualcuno (ad esempio, durante la manovra con l’auto per uscire da un parcheggio) e di non essersene accorti. La persona che soffre di Disturbo Ossessivo Compulsivo sperimenta in modo ricorrente dubbi relativi alle proprie azioni, causati da una marcata sfiducia nella propria memoria.
In altre persone l’ossessione è focalizzata sulla paura di perdere il controllo di sé e diventare pericolosamente violenti verso se stessi o verso gli altri, oppure di fare cose imbarazzanti in pubblico, etc.

Le ossessioni sono accompagnate da emozioni molto spiacevoli, quali intensa ansia, disgusto, senso di colpa, disagio, oppure dal dubbio e dalla sensazione di non aver fatto le cose “nel modo giusto”.
Le ossessioni differiscono chiaramente dalle normali preoccupazioni per il fatto che, mentre queste ultime sono paure relative ad eventi negativi realistici della vita quotidiana, viceversa le ossessioni sono eccessive e prive di una base razionale, ovvero si riferiscono a rischi ritenuti dalla maggior parte delle persone come improbabili.

Le compulsioni, definite anche rituali o cerimoniali, sono comportamenti ripetitivi (lavarsi, pulire, controllare, allineare, etc.) o azioni mentali (contare, pregare, ripetere mentalmente delle parole, etc.) messi in atto per ridurre l’ansia provocata dai pensieri, dalle immagini mentali o dagli impulsi ossessivi.
Esse sono sufficientemente gravi da far impiegare molto tempo o interferire significativamente con le normali abitudini della persona, con il funzionamento lavorativo o scolastico, o con le attività o relazioni sociali usuali.
Le compulsioni, tuttavia, costituiscono un tentativo di soluzione al forte disagio provato, una strategia disfunzionale per cercare di ottenere un controllo sull’ansia.
A tal fine, ad esempio, le persone affette da un’ossessione relativa alla contaminazione spesso lavano così frequentemente ed eccessivamente le loro mani da arrivare a provocarsi delle escoriazioni. Altre sentono il bisogno di controllare ripetutamente di aver chiuso il gas, terrorizzate dall’ossessione di far scoppiare la loro casa; altre ancora si sentono costrette a contare specifici oggetti più e più volte, in preda al pensiero di averli perduti.
In generale tutte le compulsioni che includono la pulizia, il lavaggio, il controllo, l’ordine, il conteggio, la ripetizione ed il collezionare si trasformano progressivamente in rigide regole di comportamento, giudicate dagli altri (es. familiari) come bizzarre e francamente eccessive.
In alcuni casi le compulsioni assumono un carattere talmente abituale e ripetitivo al punto da essere attuate, a scopo preventivo, anche in assenza di ossessioni. Diventano azioni precise prestabilite, eseguite con cura meticolosa, che non possono in alcun modo essere interrotte o modificate nella loro sequenza.

Circa l’80% dei pazienti affetti da tale disturbo manifesta sia ossessioni che compulsioni, mentre meno del 20% presenta solo ossessioni oppure solo compulsioni.

La maggior parte dei pazienti ossessivi presenta, almeno in certi momenti, una consapevolezza critica (insight) nei confronti delle preoccupazioni ossessive e delle compulsioni attuate.
Tuttavia la consapevolezza critica risulta oscillante, in quanto le oscillazioni dipendono dalla distanza psicologica che il paziente percepisce tra sé e l’evento temuto.
In tal senso, maggiore è la distanza rispetto all’evento scatenante le crisi ossessive e maggiore è la consapevolezza critica, ovvero quando la persona non è assalita dall’ansia provocata da determinati pensieri, essa riesce generalmente a riconoscere che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive o irragionevoli; viceversa, tale consapevolezza tende a scomparire nel momento in cui la persona è posta di fronte all’evento temuto (v. articolo “Autocritica e insight nel Disturbo Ossessivo Compulsivo“).
In alcune persone la capacità di riconoscere che le ossessioni e le compulsioni manifestate sono irragionevoli non è presente.

Recenti ricerche hanno rilevato che i pensieri intrusivi negativi caratterizzanti le ossessioni non sono un fenomeno circoscritto a chi è affetto da disturbo ossessivo compulsivo, bensì sono molto comuni in tutti gli individui.
In tale direzione, emerge come non esistono differenze di contenuto tra le ossessioni cliniche, che si evidenziano nelle persone affette da tale forma di psicopatologia, e i pensieri intrusivi di comune riscontro, bensì vi sono differenze quantitative, ovvero nelle persone che soffrono di disturbo ossessivo compulsivo, a causa della presenza di specifici meccanismi mentali disfunzionali, la frequenza di determinati pensieri è notevolmente superiore, essi persistono per periodi di tempo più lunghi, creano maggiore disagio e determinano maggiore difficoltà di allontanamento volontario.

Le diverse tipologie di Disturbo Ossessivo-Compulsivo

Nella pratica clinica è possibile distinguere varie tipologie di Disturbo Ossessivo-Compulsivo, talvolta presenti in concomitanza:

• Ossessioni sulla contaminazione: il Disturbo Ossessivo Compulsivo da contaminazione costituisce una tipologia di Disturbo Ossessivo Compulsivo caratterizzata dalla presenza di pensieri ossessivi e comportamenti compulsivi connessi al timore di irrealistici, o altamente improbabili, contagi o contaminazioni.
  Le persone che soffrono di questa forma di DOC sono tormentate dall’insistente pensiero intrusivo di ammalarsi entrando in contatto con qualche invisibile virus, germe o sostanza tossica (es. timore di contrarre HIV).
  In alcuni casi non è presente un effettivo timore di contrarre una malattia, bensì è presente un acuto senso di disgusto generato dall’idea del contatto con determinati stimoli esterni.
  La contaminazione temuta può essere anche relativa a “sporco” di natura sociale (il tossicodipendente, il barbone, l’anziano, etc.) o metafisica (il male, il diavolo, etc.). La persona affetta da Disturbo Ossessivo Compulsivo da contaminazione tende a mettere in atto un marcato evitamento di tutte quelle situazioni che tipicamente innescano i pensieri ossessivi, nel tentativo di controllarli e di non essere costretto a compiere successivamente estenuanti rituali di pulizia.
  A tal fine, la persona tenta costantemente di evitare di entrare in contatto con determinati luoghi o oggetti che percepisce come pericolosi (ad esempio, bagni pubblici, cestini dell’immondizia, autobus, treni, panchine pubbliche, sedie di attesa, etc.), così come evita di toccare qualunque oggetto che possa essere, seppur minimamente, “sporco”. In alcuni casi, ad esempio, si rileva come la persona apre le porte, in particolare nei luoghi pubblici, con i gomiti coperti da indumenti anziché con le mani, oppure cerca di non toccare mai niente di rosso o che possa seppur vagamente assomigliare a tracce di sangue.
  Nella circostanza in cui la persona avverte la sensazione di essere stata ormai “contaminata”, oppure se nella sua mente si è insinuato il dubbio che ciò sia accaduto, si verifica una reazione emotiva di acuta ansia e disgusto a cui segue l’irrefrenabile bisogno di mettere in atto urgentemente un accurato rituale di pulizia e disinfezione di tutto ciò che percepisce come contaminato (dalle mani all’intero corpo fino ai vestiti indossati al momento del contatto con lo stimolo temuto), generato dal bisogno di raggiungere quella “certezza assoluta” di essere “perfettamente pulito” che consente di liberarsi dall’ansia o dalla intollerabile sensazione di disgusto provata.
  Tali rituali, fra cui i più comuni sono il lavaggio ripetuto e ritualistico delle mani e del corpo, dei vestiti, dei cibi e di altri oggetti personali, coinvolgono spesso i familiari, che vengono costretti dal paziente ad evitare luoghi “contaminati” ed a lavarsi più del necessario.
• Ossessioni da controllo: si tratta di ossessioni e compulsioni implicanti controlli protratti e ripetuti in maniera irragionevole, al fine di rimediare o prevenire gravi errori o incidenti. Le persone che ne soffrono tendono a controllare e ri-controllare sia per tranquillizzarsi riguardo al dubbio ossessivo di aver commesso qualcosa di grave e non ricordarlo, sia a scopo preventivo, per essere sicuri di aver fatto il possibile per prevenire qualunque possibile catastrofe.
  Il controllo compulsivo è quindi finalizzato a tranquillizzarsi riguardo all’intollerabile dubbio di non aver fatto tutto il necessario per prevenire eventuali errori, oppure al dubbio di aver danneggiato qualcosa o qualcuno inavvertitamente senza essersene accorti.
  Anche questo tipo di rituali coinvolge spesso i familiari, i quali sono oggetto di continue richieste di rassicurazione ed a cui viene talvolta chiesto di effettuare controlli al posto della persona stessa.
• Ossessioni pure (pensieri inaccettabili): si tratta di pensieri o, più spesso, immagini mentali relative a scene nelle quali la persona attua comportamenti che considera inaccettabili, pericolosi, oppure socialmente sconvenienti (es. aggredire qualcuno, fare del male a se stesso, avere comportamenti omosessuali o pedofilici, tradire il partner, bestemmiare in chiesa, compiere azioni blasfeme, offendere persone care, etc.).
  L’intrudere nella mente di tali pensieri ossessivi è interpretata dal soggetto come segno di una latente identità perversa, blasfema, aggressiva, etc.
  Il disturbo ossessivo puro è quindi caratterizzato dalla presenza di ossessioni focalizzate sulla perdita di controllo, a cui segue un estenuante dialogo interno (rimuginio ossessivo) volto alla rassicurazione, ed il frequente evitamento delle situazioni che attivano le ossessioni; la persona cade in un angosciante bisogno di dimostrare a se stessa con assoluta certezza che ciò che teme non può essere vero, inizia a ricercarne le prove nel passato e nel presente, tormentandosi alla ricerca della garanzia che il suo dubbio sia infondato.
  Nell’ambito delle ossessioni pure si rilevano pensieri ossessivi sull’orientamento sessuale (SO-OCD) ed i pensieri ossessivi sulla relazione e sul partner (ROCD).
  Il Disturbo Ossessivo Compulsivo da Relazione (ROCD) può manifestarsi in due forme differenti: con sintomi ossessivo-compulsivi centrati sulla relazione (relationship-centered) oppure con sintomi ossessivo-compulsivi focalizzati sul partner (partner-focused).
  Nel primo caso, la persona è ossessionata da dubbi e preoccupazioni relative a ciò che prova nei confronti del suo partner, ai sentimenti che il partner ha nei suoi confronti, alla valutazione di quanto la relazione sia o meno quella ‘giusta’.
  Le ossessioni si manifestano mediante pensieri quali: “è questa la relazione giusta per me?” oppure “quello che provo è vero amore?”, o ancora “sto bene con lui/lei?”, “il mio partner mi ama davvero?”.
  Nel caso di una sintomatologia focalizzata sul partner, invece, il nucleo delle ossessioni è rappresentato da caratteristiche fisiche del partner (ad esempio, una parte del suo corpo), da qualità sociali (ad esempio, il possedere i requisiti per avere successo nella vita) oppure da altri aspetti quali la moralità, l’intelligenza, o la stabilità emotiva (“Non è abbastanza intelligente per me”, “Non è una persona sufficientemente stabile con la quale posso portare avanti un progetto di famiglia”).
  L’esperienza clinica e le ricerche scientifiche condotte su tale argomento rilevano che le due forme di DOC testé descritte spesso sono presenti contemporaneamente e si alimentano reciprocamente con il passare del tempo.
  In seguito alle ossessioni la persona manifesta un’ampia gamma di compulsioni quali, ad esempio, auto-monitorare costantemente i propri sentimenti e pensieri verso il partner e la relazione, e ricorrere a feedback esterni per valutarli, ricercare rassicurazioni esterne e auto-rassicurazione, effettuare confronti tra la caratteristiche e i comportamenti del proprio partner e quelli di altri potenziali partner. In altri casi la persona tenta di neutralizzare le ossessioni (ad esempio, tentando di annullare i dubbi sforzandosi di  ricordare i momenti felici vissuti col partner) oppure attua un evitamento di quelle situazioni che potrebbero innescare le ossessioni (ad esempio, evitare di uscire con coppie di amici considerate perfette, evitare di vedere commedie romantiche, ed altre circostanze che potrebbero scatenare confronti con la propria relazione).
  Tali compulsioni alleviano l’ansia del soggetto solo nel breve periodo, conducendo ad un successivo peggioramento dei sintomi.
  I sintomi del DOC da relazione, dunque, possono diventare molto invalidanti sia per la persona che per la relazione, a causa di estenuanti richieste di rassicurazione e/o costanti rimuginazioni. In tal senso, infatti, si riscontra come tale sintomatologia genera ripercussioni negative nella relazione con il partner, in quanto la continua pressione esercitata dal soggetto al fine di ottenere rassicurazioni diventa fonte di frequenti conflitti relazionali; parallelamente, l’adeguamento del partner ai rituali compulsivi e all’evitamento delle situazioni di innesco delle ossessioni genera di frequente un vissuto di esasperazione nella persona coinvolta e contribuisce all’esacerbazione dei sintomi.
  Si rileva come in molti casi tale sintomatologia è associata a bassa autostima, insoddisfazione relazionale e sessuale. In ambito clinico spesso emerge come alla base di tale problematica sono presenti specifici fattori di vulnerabilità individuale, quali particolari credenze disfunzionali sulle relazioni, Perfezionismo clinico (v. articolo Problematiche legate all’Autostima), attaccamento insicuro, tratti narcisistici e/o borderline di personalità.
• Superstizione eccessiva: si tratta di un pensiero superstizioso portato all’eccesso. Chi ne soffre ritiene che il fatto di fare o non fare determinate cose, di pronunciare o non pronunciare alcune parole, di vedere o non vedere certe cose (es. carri funebri, cimiteri, manifesti mortuari, etc.), certi numeri o certi colori, di contare o non contare un numero preciso di volte degli oggetti, di ripetere o non ripetere particolari azioni il “giusto” numero di volte, sia determinante per l’esito degli eventi.
  E’ il caso della persona che ritiene che certi numeri siano sfortunati e che, dopo averli visti, rimane in ansia finché non ne neutralizza l’effetto “porta sfortuna” vedendo altri numeri “fortunati”. Oppure della persona che teme di pensare a certi eventi negativi (morte, incidenti, etc.) mentre effettua alcune operazioni (es. parlare, scrivere, leggere, mangiare, camminare, etc.), in quanto crede che il pensiero negativo potrebbe in qualche modo “imprimersi” e trasformarsi in realtà; in tale prospettiva, l’effetto può essere scongiurato soltanto ripetendo l’atto (es. cancellando e riscrivendo la stessa parola, pensando a cose positive) o facendo qualche altro rituale “anti-sfortuna”.
• Ossessioni di ordine e simmetria: chi ne soffre non tollera assolutamente che gli oggetti siano posti in modo anche minimamente disordinato o asimmetrico, perché ciò gli procura una sgradevole sensazione di disagio.
  Al fine di evitare ciò, libri, fogli, penne, asciugamani, videocassette, cd, abiti nell’armadio, piatti, pentole, tazzine, devono risultare perfettamente allineati, simmetrici e ordinati secondo una sequenza logica (es. dimensione, colore, ecc.).
  Quando ciò non avviene la persona trascorre ore del suo tempo a riordinare ed allineare questi oggetti, nel tentativo di sentirsi completamente tranquilla e soddisfatta.
• Ossessioni di accumulo/accaparramento: è un tipo di ossessione piuttosto rara, caratterizzata dalla tendenza a conservare ed accumulare oggetti insignificanti e inservibili (es. riviste e giornali vecchi, pacchetti di sigarette vuoti, bottiglie vuote, asciugamani di carta usati, confezioni di alimenti, etc.), per la paura di gettare via qualcosa che “un giorno o l’altro potrebbe servire..”. La persona prova intenso disagio nel momento in cui le si chiede di gettar via qualcosa. Questo tipo di comportamento, normale entro un certo limite finché si tratta di oggetti che hanno un valore affettivo, assume caratteristiche patologiche nel momento in cui lo spazio occupato dalle “collezioni” diventa tale da sacrificare la vita della persona e dei suoi familiari. La persona con tale forma di DOC spesso non riesce a rendersi conto, se non parzialmente, dell’eccesso in cui incorre, a differenza dei pazienti con disturbi da contaminazione o da controllo, che sono solitamente critici riguardo ai loro rituali. Sono le famiglie a non tollerare più l’invadenza di certi oggetti e a richiedere il trattamento terapeutico.
• Compulsioni mentali: non costituiscono una reale categoria a parte di disturbi ossessivi, perché la natura delle ossessioni può essere una qualunque delle precedenti. Coloro che ne soffrono, pur non presentando alcuna compulsione esternamente visibile, come nel caso delle ossessioni pure, effettuano precisi cerimoniali mentali (contare, pregare, ripetersi frasi, formule, pensieri positivi o numeri fortunati) per scongiurare la possibilità che si avveri il contenuto del pensiero ossessivo e ridurre di conseguenza l’ansia. E’ il caso della persona che, pensando automaticamente ad un’offesa al defunto, nel momento in cui vede una tomba, o ad una bestemmia nel momento in cui vede un riferimento a delle sacralità, tenta di scongiurare la “inevitabile” punizione divina ripetendo mentalmente, o talvolta bisbigliando, ben precise preghiere o formule magiche.

L’evitamento delle situazioni che innescano il circolo ossessione-compulsione

Alcuni pazienti che soffrono di Disturbo Ossessivo Compulsivo tendono a porre costanti richieste di rassicurazione ai familiari ed agli amici, riguardo alle proprie preoccupazioni. Ad esempio, se temono la contaminazione, chiedono spesso se certi oggetti o certi cibi sono stati lavati, se nessuno ha toccato le loro cose, se gli altri si sono lavati dopo essere stati in bagno o dopo aver toccato animali o cose “sporche”. Se invece temono future disgrazie a causa di loro omissioni o dimenticanze (ossessioni da controllo), chiedono agli altri se hanno chiuso il gas, la porta di casa o la macchina, se hanno spento la luce o il fornello elettrico, etc. In ogni caso le richieste di rassicurazione assumono in tutto e per tutto la funzione di un comportamento tranquillizzante, al pari delle compulsioni.
La persona che soffre di disturbo ossessivo-compulsivo, inoltre, tende a mettere in atto un marcato evitamento di tutte quelle situazioni che tipicamente innescano i pensieri ossessivi, nel tentativo di controllarli e di non essere costretto a compiere i rituali.
Così chi teme la contaminazione con lo sporco evita di toccare qualunque oggetto che possa essere “contaminato”, soprattutto nei luoghi pubblici.
Chi teme di contaminarsi con il sangue o le siringhe evita di mettere le mani in posti in cui non possa controllare accuratamente che non vi siano aghi, non cammina sull’erba o sulla sabbia e tantomeno con le scarpe aperte e non tocca niente di rosso o che possa vagamente assomigliare a tracce di sangue.
L’ossessivo che presenta pensieri proibiti, quali ad esempio il timore irrealistico di essere pedofilo, evita accuratamente di trovarsi in situazioni in cui può trovarsi esposto a corpi nudi di bambini, spesso smette di guardare la televisione, di leggere le riviste, di guardare le persone per strada, di toccare il corpo del proprio figlio.
Chi ha pensieri ossessivi a contenuto aggressivo evita metodicamente di avere a portata di mano oggetti contundenti o appuntiti, talvolta si fa controllare a vista da qualcun altro per essere certo di non commettere niente di grave e si mantiene a debita distanza dalle persone che teme maggiormente di aggredire.
Chi teme che certi numeri, parole, colori o altro portino sfortuna a sé stesso o ai suoi cari, evita di esporsi a tutte quelle situazioni in cui più facilmente può entrare in contatto con tali stimoli. Ad esempio, per quanto riguarda certi numeri, il paziente può non guardare più la televisione, l’orologio o i calendari.
La sintomatologia ossessiva provoca sofferenze molto intense nella persona che ne soffre, compromettendo seriamente il funzionamento sociale, lavorativo e la qualità della vita nel suo complesso.

Esordio e decorso del Disturbo Ossessivo Compulsivo

Il Disturbo Ossessivo Compulsivo può comparire in modo acuto, con sintomi importanti e improvvisi, oppure, più frequentemente, in modo subdolo e graduale (APA, 1994).
Nella maggior parte dei casi le persone non ricordano con esattezza quando sono comparsi i primi sintomi ossessivo-compulsivi, in quanto spesso essi si manifestano in modo insidioso, causando inizialmente solo una modesta sofferenza ed aggravandosi progressivamente. In tal senso, in genere si accentuano azioni ripetitive che esistevano già precedentemente all’esordio del disturbo.
In altri casi le persone sono in grado di riferire con precisione il momento dell’inizio dei sintomi: in questi casi il disturbo esordisce in modo improvviso, spesso a seguito di un evento vissuto dalla persona come fortemente stressante.
Se il disturbo ossessivo-compulsivo non viene trattato si possono delineare quattro tipi di decorso:
Decorso episodico: i sintomi sono presenti solo in alcuni periodi della vita di una persona, con nessun sintomo o sintomi minimi tra vari episodi acuti della durata di mesi o anni (tra i singoli episodi spesso il tipo di ossessione cambia). Ci può essere anche un solo episodio in tutta la vita della persona.
Decorso cronico fluttuante: i sintomi sono molto incostanti nel tempo, con miglioramenti e peggioramenti, ma non scompaiono mai del tutto. I frequenti alti e bassi sono in genere legati al livello di stress generale.
Decorso cronico stabile: i sintomi si manifestano gradualmente ma successivamente rimangono stabili nel tempo.
Decorso cronico ingravescente: è il più grave, e purtroppo il più comune. Generalmente i sintomi iniziano in modo graduale; ci sono periodi di peggioramento e periodi di stabilità, seguiti, poi, da nuovi peggioramenti.

I meccanismi cognitivi caratteristici della persona con Disturbo Ossessivo Compulsivo

Negli anni ’90 alcuni teorici cognitivisti, tra cui P. Salkovskis e G. Steketee, hanno individuato le peculiarità che contraddistinguono i meccanismi cognitivi delle persone che soffrono di DOC, tra i quali si rilevano:

• Eccessivo senso di responsabilità: le persone affette da DOC, in particolar modo coloro che temono le conseguenze dannose delle proprie trascuratezze sugli altri, piuttosto che su se stessi, ritengono spesso che anche avere una minima influenza sull’esito di un determinato evento negativo equivalga ad esserne totalmente responsabile (v. articolo “Timore di colpa e iper-responsabilità nel Disturbo Ossessivo Compulsivo“).
• Eccessiva importanza attribuita ai pensieri: per chi soffre di DOC, il fatto stesso che un pensiero venga formulato significa di per sé che esso è importante. Quasi tutte le persone ossessive ritengono che avere certi pensieri negativi sia moralmente deplorevole, perché significherebbe desiderare o augurarsi che essi si avverino, e pericoloso, in quanto il pensiero potrebbe avere un’influenza sul reale accadimento degli eventi esterni.
• Sovrastima della possibilità di controllare i propri pensieri: le persone che soffrono di DOC, non tollerando la presenza di pensieri negativi, fanno di tutto per contrastarli e liberarsi la mente, senza considerare che nessuna persona può decidere di non pensare a qualcosa, perché ha solo un controllo parziale sul proprio flusso di pensieri.
• Sovrastima della pericolosità dell’ansia: le persone affette da DOC tendono ad interpretare lo stato confusionale che l’ansia può indurre come segno di un’imminente perdita di controllo o di essere sul punto di impazzire. Essi ritengono che il malessere fisiologico correlato all’ansia aumenti all’infinito o rimanga stabile nel tempo, al punto da diventare intollerabile o dannoso per l’organismo.

AUTORE: Dott.ssa M. Gaudio – Psicologa Psicoterapeuta
sedi: Mirano (Venezia) – Padova

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