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Gli schemi disfunzionali in psicoterapia cognitiva


Gli schemi disfunzionali su se stessi e sulle relazioni interpersonali

Il presente contributo si inserisce nella cornice teorica del modello cognitivo (v.articolo Psicoterapia Cognitiva), il quale, fondandosi sull’assunto secondo cui la reazione emotiva e comportamentale di una persona è determinata dai processi di interpretazione soggettiva della realtà, dunque dal modo in cui il soggetto percepisce se stesso e gli eventi esterni, pone in luce la rilevanza del sistema di convinzioni della persona, ovvero degli schemi cognitivi disfunzionali sottostanti le valutazioni distorte della realtà e le reazioni emotive e comportamentali problematiche, sulla cui base possono strutturarsi e mantenersi specifiche forme di sofferenza psicologica.
Gli schemi cognitivi disfunzionali, ovvero le convinzioni più profonde e spesso inconsapevoli da cui le interpretazioni erronee della realtà discendono, agiscono come dei ‘filtri’ attraverso cui la persona tende a valutare se stessa, la propria vita, le relazioni interpersonali.
In tal senso, gli schemi cognitivi, la cui origine spesso affonda le sue radici nel passato, influenzano la percezione delle situazioni nel presente.
Da cosa si originano gli schemi le convinzioni profonde negative?
Spesso queste idee si sviluppano a partire da esperienze significative o da relazioni interpersonali conflittuali e generative di sofferenza emotiva, le quali si imprimono, a volte inconsapevolmente, nella mente della persona, restando presenti e immodificate nonostante il trascorrere del tempo.
A volte alla base di ciò si rilevano esperienze negative intensamente dolorose, in altri casi emergono interpretazioni soggettive reiterate che possono provocare lo stesso impatto emotivo di un evento realmente accaduto.

Gli schemi guidano le percezioni e le valutazioni che la persona costruisce rispetto a se stessa, influenzando l’autostima (v.articolo).
Ad esempio, a partire dal vissuto di disagio provato nel trovarsi ad affrontare determinate situazioni nuove o complesse, la persona può pervenire alla conclusione di essere ‘incapace di fronteggiare i problemi’, convalidando in tal modo antiche convinzioni relative a se stessa, anziché cercare spiegazioni più realistiche, quali ad esempio, considerare che determinate situazioni necessitano di tempo e tentativi per essere gestite adeguatamente anche in una persona pienamente capace di superare le difficoltà.

In altri casi, gli schemi relazionali sviluppati attraverso l’interazione con le principali figure di accudimento o con “altri significativi” della sua vita (ad esempio, genitori, partner, amici, etc.) influenzano le relazioni successive, le scelte, le aspettative, le interpretazioni e le modalità di reazione della persona.

In riferimento a ciò assume rilevanza evidenziare il concetto di Modelli Operativi Interni (MOI) elaborato da J. Bowlby nell’ambito della Teoria dell’Attaccamento, il quale sottolinea l’importanza dei Modelli Operativi di sé e delle figure di accudimento, ovvero modelli di sé-con-l’altro (Liotti, 2001) nell’instaurarsi di modalità relazionali problematiche da parte dell’individuo.
I Modelli Operativi Interni sono costituiti da rappresentazioni mentali consolidate che assumono la funzione di veicolare la percezione e l’interpretazione degli eventi nel presente, conducendo la persona a determinate previsioni e aspettative sugli accadimenti della propria vita relazionale.

“Nel modello operativo del mondo che ciascuno si costruisce, una caratteristica fondamentale è il concetto di chi siano le figure di attaccamento, di dove le si possa trovare, e di come ci si può aspettare che reagiscano. Analogamente, nel modello operativo del Sé che ciascuno si costruisce, una caratteristica fondamentale è il concetto di quanto si sia accettabili o inaccettabili agli occhi delle figure di attaccamento. Sulla struttura di questi modelli complementari l’individuo basa le sue previsioni di quanto le sue figure di attaccamento potranno essere accessibili e responsive se egli si rivolgerà a loro per aiuto. E […] dalla struttura di quei modelli dipendono inoltre la sua fiducia che le sue figure di attaccamento siano in genere facilmente disponibili e la sua paura più o meno grande, che non lo siano: di quando in quando, spesso, oppure nella maggior parte dei casi.”(J. Bowlby, 1973)

Sulla base di determinate convinzioni e aspettative precostituite su se stessa o sugli altri (schemi di Sé e schemi relazionali), ovvero sulla base di determinati ‘occhiali attraverso cui guardare la realtà’, la persona può manifestare la tendenza a percepire le situazioni incontrate nel presente sempre secondo la stessa prospettiva, adottando le medesime spiegazioni relativamente a sé ed agli altri, e mettendo in atto le medesime reazioni emotive e comportamentali.

A fronte di quanto esposto, pertanto, si rileva come al mantenimento degli schemi cognitivi disadattivi contribuiscono i processi di interpretazione erronea della realtà (v.articolo) che la persona continua involontariamente a mettere in atto nel presente, i quali possono condurre allo sviluppo di un circolo vizioso che mantiene la sofferenza nel tempo, in quanto esiste una stretta relazione tra pensieri, emozioni e comportamenti nel presente, e tra interpretazioni attuali e convinzioni profonde.

Assume evidenza, infatti, come alcune quotidiane interpretazioni erronee della realtà (ad esempio il focalizzarsi selettivamente su elementi che confermano la propria convinzione negativa, non riuscendo a ‘visualizzare’ o ad attribuire la giusta importanza ai dati che dimostrano il contrario) e determinate regole irrealistiche e disfunzionali applicate a se stessi oppure agli altri (quali gli standard eccessivi e rigidi presenti nel Perfezionismo clinico, v. articolo), rendono difficile per la persona rivalutare criticamente le credenze negative consolidate, e superare determinate valutazioni negativa di Sé (‘bassa autostima, v. articolo) e modalità disfunzionali di relazione interpersonale, tipiche nei Disturbi di Personalità. 
In questo modo si perviene al mantenimento di quelle convinzioni negative, di quelle modalità di reazione disfunzionali antiche, sebbene esse siano generative di intensa sofferenza emotiva.

Disturbi di Personalità costituiscono delle modalità, relativamente inflessibili, di percepire, reagire e relazionarsi alle altre persone ed agli eventi, e sono caratterizzati dalla presenza esasperata e rigida di determinati tratti di personalità.
I tratti di personalità sono costituiti da schemi di pensiero, percezione, reazione e relazione relativamente stabili nel tempo.
I Disturbi di Personalità compaiono dunque quando tali tratti si strutturano in modo talmente intenso, rigido e disadattivo da compromettere il funzionamento lavorativo e/o interpersonale. Queste modalità sociali disadattive provocano un disagio significativo sia nelle persone che con disturbo di personalità che in coloro che le circondano. Per le persone con disturbo di personalità (a differenza di molti altri che richiedono assistenza psicologica), solitamente la sofferenza causata dalle conseguenze dei loro comportamenti socialmente disadattivi è la ragione per cui richiedono un trattamento, piuttosto che per il disagio associato ai loro pensieri e sentimenti. Pertanto, i medici devono inizialmente aiutare i pazienti a capire che i loro tratti di personalità sono la radice del problema.

I Disturbi di Personalità solitamente iniziano a diventare evidenti durante la tarda adolescenza o all’inizio dell’età adulta, sebbene talvolta i segni appaiano durante l’infanzia.

Secondo alcuni autori, circa il 9% della popolazione generale e fino alla metà dei pazienti psichiatrici in reparti e ambulatori ospedalieri presenta un disturbo della personalità.
Nel complesso, non ci sono distinzioni chiare in termini di sesso, classe socio-economica e razza. Tuttavia, nel Disturbo Antisociale di Personalità, gli uomini sono più numerosi, con un rapporto uomini/donne di 3:1.
Viceversa, nel Disturbo Borderline di Personalità, il rapporto femmine/maschi è di 3:1; tale dato tuttavia riguarda solo l’ambito clinico, dunque non la popolazione generale (Lenzenweger MF, Lane MC, Loranger AW, et al: DSM-IV personality disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatry 62, 2007; Zimmerman M, Chelminski I, Young D: The frequency of personality disorders in psychiatric patients. Psychiatr Clin North Am 31, 2008).

Nella maggior parte dei Disturbi di Personalità, i livelli di ereditabilità sono circa il 50%, percentuale simile o superiore a quella di molti altri disturbi psichiatrici maggiori. Questo grado di ereditabilità contrasta con l’ipotesi secondo cui i disturbi di personalità costituiscono delle problematiche di carattere causate principalmente da un ambiente ostile.

Tipicamente i soggetti  che soffrono di un Disturbo di Personalità presentano pervasive difficoltà nelle relazioni interpersonali e manifestano disturbi emotivi quali Disturbi d’Ansia, Disturbi dell’Umore, Disturbi Alimentari, Disturbi del Sonno, i cui sintomi risultano essere il principale motivo che conduce la persona alla richiesta di aiuto e all’inizio del percorso psicoterapeutico.

Il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR) elenca 10 tipi di disturbi di personalità, sebbene la maggior parte dei pazienti che soddisfano i criteri per un tipo soddisfa anche i criteri per uno o più altri.

I disturbi di personalità del Cluster A sono: Disturbo Paranoide di Personalità, Disturbo Schizoide di Personalità, Disturbo Schizotipico di Personalità.
Questi disturbi condividono un significativo disagio negli ambienti sociali, ritiro sociale e pensiero distorto.
Il paranoide pensa che gli altri lo danneggino, lo schizotipico pensa che gli altri non si curano o non apprezzano la sua unicità, lo schizoide che gli altri sono crudeli e rifiutanti.

I disturbi di personalità del Cluster B sono: Disturbo Borderline di Personalità, Disturbo Narcisistico di Personalità, Disturbo Istrionico di Personalità, Disturbo Antisociale di Personalità.
Questi disturbi condividono difficoltà nel controllo degli impulsi e nella regolazione emotiva.

I disturbi di personalità del Cluster C sono: Disturbo Evitante di Personalità, Disturbo Dipendente di Personalità, Disturbo Ossessivo-compulsivo di Personalità.
Questi disturbi si caratterizzano soprattutto per alti livelli di ansia, inibizione sociale, sentimenti d’inadeguatezza e un’ipersensibilità alle valutazioni negative.

In ambito clinico le descrizioni del Disturbo Narcisismo di Personalità evidenziano alcune caratteristiche tipiche:
– auto-percezione di grandiosità
– costante ricerca dell’ammirazione degli altri
– mancanza di empatia
Queste osservazioni hanno condotto negli anni 80 alla definizione dei criteri diagnostici del Disturbo Narcisistico di Personalità nel DSM III.
Negli ultimi decenni, tuttavia, molti studi hanno rilevato che questa patologia può manifestarsi in una forma diversa da quella descritta dal DSM.

A fronte di tali dati si è pervenuti ad individuare 2 principali sottotipi nel Narcisismo: il tipo ‘grandioso’ ed il tipo ‘vulnerabile’.

Attualmente, tuttavia, nell’ultima edizione del DSM (DSM-5 APA, 2013) i criteri diagnostici del Disturbo Narcisistico di Personalità sono ancora focalizzati sul concetto di grandiosità.

Relativamente alla distinzione tra i due fenotipi del Narcisismo patologico, è stato rilevato come nei soggetti classificabili nel sottotipo ‘grandioso prevalgono:
– i sentimenti di superiorità e di disprezzo per le altre persone,
il comportamento è palesemente arrogante, e gli altri vengono utilizzati come fonte di ammirazione, senza alcuna empatia per loro sentimenti.
Gli aspetti di fragilità sono nascosti, negati, ed il più possibile esclusi dalla consapevolezza.
Nel sottotipo ‘Narcisismo grandioso’, quindi, la regolazione dell’autostima avviene mediante la creazione di un esagerato e ipertrofico senso di unicità e importanza, e mediante l’attiva ricerca di successo e conferme dell’immagine grandiosa di sé. Parallelamente se posti di fronte alla disconferma, questi soggetti tendono a reagire con intensa aggressività e invidia.
Differentemente dal quadro clinico del sottotipo grandioso, nel sottotipo ‘vulnerabile’ prevalgono:
– le emozioni di vergogna e di umiliazione
l’ iper-vigilanza rispetto al giudizio degli altri e l’evitamento delle situazioni che potrebbero comportare un giudizio negativo.

L’arroganza è nascosta dalla presenza di atteggiamenti di falsa umiltà, compiacenza e manifestazioni inautentiche di interesse per gli altri, e la grandiosità è vissuta nella fantasia.
Nel sottotipo ‘Narcisismo vulnerabile’, quindi, la regolazione dell’autostima avviene mediante l’evitamento dell’esposizione a fallimenti e rifiuti, mantenendo in tal modo la grandiosità al riparo dai rischi della vita reale, nel segreto delle fantasie. 

A fronte delle differenze intercorrenti tra i due fenotipi, si evince il paradosso del Narcisismo, ovvero la vulnerabilità dietro la facciata grandiosa e la solitudine profonda dietro l’auto-esaltazione.
Inoltre, si evidenzia come tali diverse manifestazioni patologiche costituiscono l’espressione del medesimo deficit nella stabilizzazione del senso di identità e nella regolazione dell’autostima.
Si rileva, infatti, come in un quadro sintomatico di tipo grandioso sono sempre presenti aspetti di vulnerabilità e viceversa, e come la maggior parte dei soggetti narcisisti presenta fluttuazioni tra manifestazioni di grandiosità e di vulnerabilità. 

Al fine di comprendere le sfaccettature e le oscillazioni della sintomatologia narcisistica tra manifestazioni di grandiosità e di vulnerabilità, è necessario porre in luce i differenti stati mentali problematici nel Disturbo Narcisistico di Personalità, che determinano la percezione di Sè del soggetto: essi sono lo ‘stato grandioso’, lo ‘stato di vergogna/umiliazione’ e lo ‘stato di vuoto’.

Lo ‘stato grandioso’, insieme alla ricerca di ammirazione ed alla mancanza di empatia, costituisce notoriamente l’aspetto caratterizzante del Disturbo Narcisistico di Personalità.
Nei pazienti che si presentano di fronte allo psicoterapeuta, tuttavia, tale stato mentale è presente solo in alcuni momenti, mentre sono più evidenti i sintomi che si attivano quando lo stato grandioso è minacciato. Ciò si verifica in quanto nella maggior parte dei casi i soggetti narcisisti intraprendono un trattamento psicoterapeutico nel momento in cui insorgono stati depressivi o ansiosi.
Nello stato grandioso l’emozione dominante è l’orgoglio di Sè, spesso connotato da atteggiamenti di superbia che, in associazione al comportamento arrogante, distaccato e sprezzante ed alla difficoltà nell’esprimere la sofferenza soggettiva, identificano il narcisista grandioso. Altre volte la grandiosità consente un atteggiamento di benevolenza verso gli altri, sia pure venata da un senso di superiorità e distacco. Le cognizioni del soggetto sono focalizzate sull’esaltazione delle proprie presunte qualità e capacità e sull’ammirazione suscitata dal proprio valore negli altri. 
Il senso di identità poggia sulla percezione soggettiva di essere speciale. E’ presente un orgoglioso senso di diversità che tuttavia coesiste con la necessità di essere ammirati dal mondo esterno.
Nelle forme vulnerabili lo ‘stato grandioso’ è vissuto quasi esclusivamente nella fantasia ed è spesso venato da temi e sentimenti di rivalsa e vendetta, in quanto il soggetto si sente ingiustamente ignorato ed escluso.
Lo stato mentale grandioso, quindi, è caratterizzato da una percezione di sé che, pur distorcendo gravemente la realtà, genera un altissimo livello di autostima, incorniciata da emozioni di orgoglio e gioia.
Lo stato mentale grandioso tuttavia non è stabile, bensì il soggetto oscilla facilmente verso altri stati mentali. Lo stato grandioso, infatti, è sostituito da stati emotivi negativi caratterizzati da ansia, da rabbia e da tristezza (fino a franca depressione, con ideazione o condotte suicidarie) quando l’autostima viene minacciata, quando il soggetto ritiene di essere ingiustamente danneggiato o quando precipita nel senso di fallimento. 

Nel vissuto del soggetto narcisista, infatti, allo ‘stato grandioso’ si contrappongono due stati mentali in cui si evidenzia la vulnerabilità psicologica della persona: lo ‘stato di vuoto’ e lo ‘stato di vergogna’.
Lo ‘stato di vuoto’ è lo stato mentale in cui l’emozione più evidente sperimentata dal soggetto narcisista è la noia, che si manifesta come una angosciante mancanza di significato degli obiettivi della vita e dell’esistenza stessa. In molti casi nel soggetto la sensazione di vuoto può prolungarsi nel tempo e divenire uno stato cronico di insoddisfazione.

A causa di ciò il paziente può ricorrere all’uso di sostanze psicoattive e ad attività compulsive distraenti al fine di riprovare una sensazione di attivazione vitale e ridurre l’angoscia del nulla.
Nei soggetti appartenenti al sottotipo vulnerabile spesso il senso di vuoto tende a cronicizzarsi in una sorta di apatia rassegnata, perché in queste persone la mancanza di obiettivi è aggravata dall’attiva rinuncia alle sfide esistenziali al fine di evitare situazioni che potrebbero comportare umilianti sconfitte.
Infine, lo ‘stato di vergogna’ è la condizione più temuta dai soggetti affetti da Disturbo Narcisistico di Personalità. La maggior parte dei processi mentali e delle strategie comportamentali sono attuati per evitare l’insorgenza di tale emozione devastante.
Nel sottotipo grandioso le strategie per prevenire la vergogna consistono prevalentemente nell’ evitamento cognitivo (quali meccanismi di soppressione, di rimozione, distorsioni nel processo di elaborazione che possono giungere a deformare gravemente la percezione della realtà), mentre nel sottotipo vulnerabile è presente un evitamento comportamentale.
Tuttavia, entrambe le strategie di evitamento mentale e/o comportamentale, seppure in misura diversa, risultano presenti in ogni soggetto narcisista.
Essendo una condizione temuta attivamente evitata, lo stato di vergogna viene esternato raramente, persino nel contesto psicoterapeutico.
Nello stato mentale di vergogna i temi di pensiero sono quelli di sconfitta, fallimento, rifiuto dal gruppo e umiliazione. L’individuo si sente annientato, coperto da infamia e di ridicolo. A volte sono presenti attacchi di panico, sintomi dissociativi e atti auto-lesivi.
Nei soggetti in cui prevale lo stile ‘grandioso’, questi momenti terrificanti sono di breve durata, in quanto generalmente sono seguiti da un’ideazione paranoide che rovescia ogni responsabilità sull’invidia degli altri.
Viceversa, nei soggetti classificabili nel sottotipo ‘vulnerabile’ le esperienze di vergogna vengono generano un rimugino depressivo e rabbioso verso se  stessi.

A fronte di quanto esposto, dunque, si evidenzia come nel Disturbo Narcisistico di Personalità gli stati mentali ‘grandioso’, di ‘vuoto’ e di ‘vergogna’ sono incatenati in un inevitabile legame, che conduce la maggior parte dei soggetti narcisisti a presentare fluttuazioni tra manifestazioni di grandiosità e di vulnerabilità .
Ciò accade in quanto in quanto lo stato grandioso costituisce il tentativo di evitare e prevenire le esperienze di vuoto e di vergogna, ma la grandiosità stessa conduce a creare aspettative irrealistiche e feedback sociali negativi che, invalidando l’immagine del Sé grandioso, fanno precipitare il soggetto nello stato mentale di vergogna.
Nei rapporti interpersonali, infatti, l’arroganza del soggetto narcisista crea un contesto di conflittualità relazionale contrario all’ammirazione attesa e desiderata dal soggetto narcisista.
Le delusioni e le invalidazioni alla grandiosità,
pertanto, conducono il soggetto al crollo nello stato mentale del vuoto e nella vergogna; da qui il soggetto si sforza ripristinare la grandiosità in un circolo vizioso.

Nella maggior parte dei casi gli individui affetti da Disturbo Narcisistico di Personalità intraprendono un trattamento psicoterapeutico nel momento in cui sviluppano stati depressivi o ansiosi che non sono più in grado di sostenere. 

I fattori scatenanti la depressione nel narcisista sono generalmente costituiti dalla presenza di relazioni interpersonali problematiche o dalla rottura di esse, da mancati riconoscimenti nell’ambito della sfera professionale, da un senso di insoddisfazione per la propria vita, da insuccessi che fanno crollare il fragile senso di grandiosità.

 

OBIETTIVI DELL’INTERVENTO PSICOTERAPEUTICO, ALLEANZA TERAPEUTICA E MOTIVAZIONE AL CAMBIAMENTO

A fronte dei presupposti teorici sopra esposti, e sulla base di una solida alleanza terapeutica tra paziente e psicoterapeuta, l’intervento psicoterapeutico in la Psicoterapia Cognitiva si focalizza sulla attenta individuazione dei processi psicologici che generano i sintomi cognitivi, emotivi e comportamentali presentati e, mediante l’utilizzo di strategie e tecniche terapeutiche adeguate allo specifico disturbo esaminato, interviene per interrompere i meccanismi di mantenimento, pervenire al superamento o miglioramento dei sintomi, ed alla costruzione di modi di pensare e di agire maggiormente funzionali.
A tal fine, nell’interazione con lo psicoterapeuta, la persona viene sostenuta e affiancata in un lavoro finalizzato ad acquisire consapevolezza delle problematicità insite in determinate modalità di pensiero e di comportamento, valutare criticamente e successivamente modificare le interpretazioni erronee (‘pensieri disfunzionali’), i comportamenti problematici e le sottostanti convinzioni (‘schemi cognitivi’) disadattive su cui si fonda il disturbo.
Durante il percorso psicoterapeutico, l’intervento mira a favorire la capacità della persona di costruire schemi cognitivi maggiormente realistici o funzionali al benessere individuale e relazionale, al fine di pervenire ad interpretazioni maggiormente obiettive della sua esperienza passata e attuale, ed a soluzioni alternative e maggiormente efficaci rispetto alle specifiche difficoltà intrapersonali e interpersonali sperimentate,
Perseguendo questo obiettivo, la persona che intraprende un percorso psicoterapeutico costruisce gradualmente nuove modalità di valutare se stessi, di interpretare le esperienze attuali e di ri-scrivere la propria storia passata secondo una prospettiva differente.

L’intervento psicoterapeutico si fonda su una solida alleanza ed un’attiva collaborazione tra paziente e terapeuta, ovvero la motivazione al cambiamento e l’impegno del paziente nel seguire le indicazioni terapeutiche ricevute costituiscono le condizioni necessarie per la possibilità del trattamento e per il suo buon esito.
I pazienti che manifestano specifici disturbi
(es. Disturbi Alimentari, Disturbi di Ansia con marcato evitamento di qualsiasi situazione temuta, etc.) e/o che presentano determinati tratti caratteriali disfunzionali (es. marcata impulsività, marcato evitamento/fuga da situazioni che generano un vissuto di ansia, sfiducia/difficoltà a chiedere l’aiuto degli altri con convinzione di dover/poter risolvere qualsiasi propria problematica psicologica autonomamente, tendenza a sperimentare intenso abbattimento o eccessiva rabbia contro se stessi di fronte alla difficoltà o alle ‘imperfezioni’ nell’esecuzione di quanto stabilito con il terapeuta con conseguente perdita di fiducia nelle proprie capacità, etc.), oppure Disturbi di Personalità conclamati, possono sperimentare inizialmente maggiori difficoltà sia nella nella fase di costruzione che nel mantenimento della motivazione al cambiamento, presentando un alto rischio di drop-out (interruzione prematura del trattamento).
In molti casi, ma non in tutti, tali problematiche iniziali riescono ad essere riconosciute e successivamente superate dalla persona.

AUTORE: Dott.ssa M. Gaudio – Psicologa Psicoterapeuta
sedi: Mirano (Venezia) – Padova

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Gli schemi disfunzionali in psicoterapia cognitiva

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Le persone pensano ed agiscono sulla base dei significati che gli eventi hanno per loro, pur non avendo sempre consapevolezza di ciò che fa emergere questi significati

A. Salvini, 1998

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